Кровотечения при внематочной беременности

В 30-50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. К факторам риска относят:

  • Хирургические вмешательства в брюшной полости.
  • Гормональный сбой либо гормональную недостаточность.
  • Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
  • Нарушение транспортной функции в маточных трубах.
  • Опухоли матки и ее придатков.
  • Аномалии развития половых органов.

Симптомы

На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся:

  • . Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
  • . Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.
  • . При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.

Клиника трубной беременности

  • : Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворенное яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.
  • : Прервавшаяся внематочная беременность. Протекает по двум типам:

— по типу — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища — Крик Дугласа.

— по типу — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка «плавает» — симптом Банки. Характерен синдром Ваньки-Встаньки.

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕмл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕмл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков на одной стороне.

  • . К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.
  • . Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца, в России практически не применяется.

Последствия

Внематочная беременность может в дальнейшем приводить к бесплодию и повторной внематочной беременности. Вероятность нормальной беременности и родов составляет около 50 %, повторной внематочной беременности — около 20 %, бесплодия — около 30 %. При лечении метотрексатом в сравнении с хирургическим, или при сохранении маточной трубы в сравнении с ее удалением вероятность бесплодия и повторной внематочной беременности меньше. Более гладкому протеканию послеоперационного периода, улучшению состояния маточных труб способствуют медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры ( магнитотерапия, лазерная терапия, иглоукалывание, массаж и др.). В некоторых случаях женщине может понадобится помощь психолога или психотерапевта. Даже при тубэктомии маточная труба с противоположной стороны нуждается в терапии, особенно если было сильное внутрибрюшное кровотечение.После внематочной беременности нужно очень внимательно отнестись к вопросу контрацепции. Не рекомендуется беременеть в течение, как минимум, шести месяцев после операции. Все это поможет благополучному зачатию и вынашиванию ребенка.

В этой статье не хватает ссылок на источники информации.Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Эта отметка установлена .

Определение понятия

Внематочной беременностью называют имплантацию оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95% случаев внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, реже — в шейке матки, в брюшной полости и в яичнике. Внематочная беременность — ненормальная беременность, которая представляет серьезную угрозу для жизни женщины.

Причины заболевания

В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в широкой части маточной трубы и затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по ней в полость матки. Такое передвижение обусловлено транспортной функцией трубы: сокращением мышечного слоя стенки и колебанием «ресничек» слизистой оболочки. Следовательно причины, приводящие к нарушению двигательной способности маточных труб, и могут стать причиной развития внематочной беременности.

  1. Хронический сальпингит (воспалительное заболевание маточных труб).

  2. Аномалии развития маточных труб.

  3. Применение диэтилстильбэстрола матерью женщины во время беременности.

  4. Спаечный процесс в малом тазу вследствие эндометриоза или острого аппендицита, а также инфекционных осложнений после родов или аборта.

  5. Хирургические вмешательства на маточных трубах — перевязка, органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности, операции по поводу бесплодия.

  6. Использование внутриматочных контрацептивов.

  7. Прием мини-пилей и инъекции медроксипрогестерона.

  8. Нарушение функции яичников (гормональный сдвиг).

  9. Искусственное оплодотворение (экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона или зиготы, искусственное осеменение).

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 6-12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт). При яичниковой беременности маточная труба на пораженной стороне не изменена. Плодное яйцо располагается в проекции яичника. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда и в подлежащую соединительную ткань. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности. Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Брюшная беременностьсоставляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

1. Боль в животе вначале возникает незначительная, преходящая боль в нижней половине одной из боковых областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.

2. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель.

3. Кровянистые выделения (от скудных до менструальноподобных) из половых путей вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов.

4. Болезненность живота при надавливании бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной, вплоть до появления симптомов острого живота.

5. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании гинекологом

6. У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование.

7. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

Диагностика заболевания

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Это связано с разнообразием клинических проявлений — от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до геморрагического шока. В связи с этим у всех женщин детородного возраста при боли внизу живота в первую очередь исключают внематочную беременность. При подозрении на внематочную беременность показано неотложное обследование. При прерывании внематочной беременности показано экстренное хирургическое вмешательство. Если операция произведена до развития шока, летальный исход маловероятен. При отсроченном хирургическом вмешательстве летальность составляет 16-30%. Ранняя диагностика внематочной беременности (до разрыва маточной трубы) позволяет сохранить фертильность.

1. Диагностика прервавшейся трубной беременности. Нередко развивается геморрагический шок. При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной. Симптомы раздражения брюшины положительные. Температура тела нормальная. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода влагалища вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном углублении. При кульдоцентезе (пункция брюшной полости через задний свод влагалища) получают кровь. В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключице за счет раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью. Дифференциальную диагностику проводят с разрывом селезенки и разрывом кисты желтого тела.

2. Диагностика развивающейся трубной беременности

  • Повышение содержания хорионического гонадотропина (ХГ) (тест на беременность).

  • Исследование содержания прогестерона. При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 25 нг/мл. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 5 нг/мл.

  • Клинический анализ крови. Количество лейкоцитов может повышаться до 10 000-15 000 мкл-1. Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы даже при значительном внутрибрюшном кровотечении.

  • УЗИ. Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10 000-30 000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6-7 нед беременности, а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5-5 нед.

2. Определение содержания бета-субъединицы ХГ в сыворотке в сочетании с УЗИ

3. Кульдоцентез. Обнаружение жидкой крови в прямокишечно-маточном углублении, соответствующие клинические проявления и повышение уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке достаточно точно указывают на внематочную беременность. С тех пор как стали доступны определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке и влагалищное УЗИ, кульдоцентез редко используют для диагностики внематочной беременности в связи с малоинформативностью.

З.Диагностика редких форм внематочной беременности. Признаки яичниковой беременности: маточная труба на пораженной стороне не изменена, плодное яйцо располагается в проекции яичника, плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника, среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ. Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Каждая женщина с подозрением на внематочную беременность должна быть госпитализирована и перебывать в стационаре до подтверждения или опровержения подозрения на нетипичное расположение плодного яйца. Сразу после установления диагноза решается вопрос об операции. При прервавшейся внематочной беременности операция должна быть произведена через 30-40 минут после постановки диагноза. С этого же момента начинают переливание крови и крове заменяющих растворов. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят введение инфузионных растворов. Необходимо заранее определить группу крови, Rh-фактор и иметь в запасе не менее 6-8 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.

При операции удаляют плодное яйцо, останавливают кровотечение; для сохранения детородной функции женщины производят различные пластические операции на трубе с сохранением ее проходимости. Они выполняются с применением микрохирургической техники. После операции очень важно с целью предупреждения бесплодия провести реабилитационные мероприятия, направленные на предупреждение развития спаек и сращений в месте операции и восстановление двигательной активности маточных труб. Назначают биостимуляторы, физиотерапевтические процедуры. Через 3-4 месяца аналогичный курс лечения повторяется. Чаще всего прогноз в отношении деторождения после правильного лечения внематочной беременности благоприятен.

В крайних случаях (значительные изменения в трубе, возраст женщины 35 лет и старше, нежелание женщины сохранять детородную функцию) прибегают к удалению маточной трубы.

Консервативное лечение

С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.

1. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГниже 1000 МЕ/л. Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности.

2. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат. Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.

3. Мифепристон. Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепростон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности.

Хирургическое лечение

Прервавшаяся трубная беременность. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство. Основная цель — как можно скорее остановить кровотечение. В отсутствие разрыва маточной трубы при развивающийся трубной беременности и кровотечении диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских учреждениях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию из-за спаечного процесса. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно. Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию(удаление маточной трубы)или сальпингоофорэктомию (удаление маточной трубы и яичника). Экстирпацию (удаление)матки проводят только в случае кровотечения при локализации плодного яйца в рудиментарном роге матке. Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Лечение редких форм. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом, при шеечной беременности, которое позволяет сохранить фертильность. Лечение яичниковой беременности включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия (удаление яичника) требуется редко.

В послеоперационном периоде необходимо пройти курс противовоспалительного лечения для сохранения здоровья женщины и ее детородной функции. Так как последствиями внематочной беременности могут быть воспалительные заболевания половых органов, спаечный процесс в малом тазу повторная внематочная беременность, бесплодие.

В течение не менее 6 месяцев следует предохраняться от беременности — лучше с помощью гормональных противозачаточных средств, чтобы исключить возможность наступления повторной внематочной беременности. Профилактика включает своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений функции яичников, следует избегать абортов.

Первая помощь при внематочной беременности

Внематочная беременность — процесс в организме женщины, когда оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки — обычно в маточной трубе, яичнике или брюшной полости. При подозрении на внематочную беременность следует немедленно обратиться к врачу. Никаких мер по устранению болей самостоятельно не принимают. Единственный способ лечения этого опасного осложнения — операция, которая проводится сразу же после установления диагноза. Госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение. Женщину переносят на носилках. При обмороке дают нюхать нашатырный спирт.

Причиной этого чаще всего служат воспалительные заболевания женских половых органов, и в первую очередь маточных труб, в результате чего они теряют способность «захватывать» и «проводить» оплодотворенную клетку в полость матки.

Симптомы зависят от типа внематочной беременности. Если плодное яйцо развивается в трубе, то на б-8-й неделе беременности стенки ее истончаются и разрываются. Возникают резкие боли в низу живота, которые отдают в мочевой пузырь или прямую кишку. Спустя некоторое время появляются признаки острого малокровия: бледность кожных покровов, холодный пот, частый пульс (до 160 ударов в минуту) слабого наполнения. Живот болезненный, напряженный. Незначительные кровянистые выделения из влагалища.

Когда яйцо через свободный конец маточной трубы изгоняется в брюшную полость, говорят о внематочной беременности по типу трубного выкидыша. Она протекает медленно, так как плодное яйцо отслаивается постепенно. При этом возникают схваткообразные боли в низу живота. В момент появления болей возможны обмороки. Отмечаются темные кровянистые выделения из влагалища.

Первая помощь. При подозрении на внематочную беременность следует немедленно обратиться к врачу. Никаких мер по устранению болей самостоятельно не принимают. Единственный способ лечения этого опасного осложнения — операция, которая проводится сразу же после установления диагноза. Госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение. Женщину переносят на носилках. При обмороке дают нюхать нашатырный спирт.

Профилактика. Главное средство предупреждения внематочной беременности — своевременное лечение воспалительных процессов женских половых органов.

Симптомы нарушенной эктопической беременности:

Основные симптомы нарушенной эктопической беременности можно распределить в пяти группах:

1 группа симптомов – это симптомы, связанные с наличием самой беременности.

2 группа – наличие болей в нижних отделах живота. Боли могут носить ноющий, приступообразный или неопределенный характер. Иррадация болей:

  • в прямую кишку

  • в плечо (френикус-симптом)

  • в эпигастральную область

  • в ногу

3 группа – маточные кровотечения. Маточные кровотечения могут быть после задержки менструации и без задержки менструации. Обильные кровотечения могут быть при разрыве маточной трубы, при шеечной беременности. При трубном аборте выделения из половых путей имеют чаще всего скудный характер, но более длительные по продолжительности.

4 группа – признаки внутрибрюшного кровотечения. Отмечается слабость, обморок, холодный пот, сухость во рту, тахикардия, несоответствие пульса с температурой тела, притупление перкуторного звука в отлогих местах, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявление положительного симптома Щеткина – Блюмберга, отмечается малый, частый пульс и изменение пульса при перемене положения тела, положительный симптом Ваньки – Встаньки, затрудненное дыхание.

5 группа симптомов – связана с нарушениями функции смежных органов: расстройства со стороны мочевыделительной системы, учащенное, болезненное мочеиспускание, вплоть до развития олигоурии и анурии; расстройство со стороны кишечника: тенезмы, диарея, выявляется положительный симптом Промптова.

Наиболее частая форма эктопической беременности – трубная беременность (93-95 % случаев).

Беременность прерывается по типу трубного аборта (кровотечение умеренное) или по типу разрыва трубы (массивное внутреннее кровотечение). Наиболее опасна беременность, развивающаяся в добавочном роге матки.

Внематочная беременность, протекающая по типу трубного аборта, нивелируется под маской обострения воспалительного процесса придатков матки.

Диагностический алгоритм:

  • сбор анамнеза

  • тест на беременность

  • определение β-субъединиц хорионического гонадотропина в крови

  • осмотр в зеркалах: выявляется цианоз и разрыхление стенок влагалища и шейки матки

  • бимануальное исследование: увеличение размеров матки (матка отстает от соответствующего срока маточной беременности); пальпация опухолевидного образования мягкой консистенции сбоку и кзади от матки или определение тестоватости в области придатков матки

  • УЗ-исследование (особенно с использованием влагалищного датчика)

  • пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез). В настоящее время отходят от данного вида манипуляций.

  • лапароскопия

Диагностика нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта затруднена. Заболевание характеризуется медленным течением и длится от нескольких дней до нескольких недель.

Дифференциальная диагностика проводится с маточной беременностью, воспалительными процессами женской половой системы, разрывом яичника, острой хирургической патологией.

Лечение хирургическое наряду с мероприятиями по борьбе с болевым и геморагическим шоком. Необходимо проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Операция выбора – удаление маточной трубы.

Возможно проведение консервативно-пластических (органосберегающих) операций на маточных трубах для сохранения репродуктивной функции (особенно при прогрессирующей трубной беременности).

На современном этапе – проводятся лапароскопические хирургические вмешательства:

  • выдавливание плодного яйца из ампулярного или истмического участка трубы

  • сальпинготомия в ампулярном или истмическом отделе трубы

  • сальпинго-сальпингоанастомоз «конец в конец» с резекцией истмического отдела маточной трубы.

  • удаление маточной трубы лапароскопическим доступом

Цели лечения:
1. Оперативное вмешательство с удалением патологически измененной маточной трубы или трубное кесарево сечение.

2. Удаление эктопической беременности.
Тактика лечения:
— Госпитализация в стационар с круглосуточно действующей операционной.
— Лечение хирургическое.
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.
Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.
Проведение гемотрансфузии показано в соответствии с приказом МЗ РК №666 от 06.11.09 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» с изменениями внесенными приказом МЗ РК от 26 июля 2012 года № 501.
Другие виды лечения – нет
Хирургическое вмешательство показано при:
— Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.
— Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.
Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопияили лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.
а. Диагностическая лапароскопия
б. Лапароскопическая операция
Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.
— Лапароскопическая сальпинготомия;
— Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.
в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.
Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.
Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.
Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.
Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.
В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.
Профилактические мероприятия:
— Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;
— Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;
— Профилактика абортов;
— Использование современных контрацептивных средств.
Дальнейшее ведение:
— использование современных методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;
— рекомендации по планированию беременности.
Индикаторы эффективности лечения:
— Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение уровня ХГ в моче и сыворотке крови).
— Восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла).
— Восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщин.

Разрыв маточной трубы – это патологическое состояние, которое сопровождается внутренним кровотечением и может стать причиной летального исхода пациентки, но только при условии игнорирования ярко выраженной симптоматики.

Основной причиной возникновения является протекание внематочной беременности, поскольку трубы не предназначены для вынашивания плода. Помимо этого, этиологическим фактором может служить несколько других гинекологических патологий.

Первым клиническим проявлением, на фоне которого развиваются другие симптомы, является сильный болевой синдром внизу живота. Также может присутствовать нарушение акта дефекации, выделение холодного пота и потеря сознания.

Поставить правильный диагноз можно только после гинекологического осмотра и проведения инструментальных обследований пациентки. Лечение проводится только хирургическим путем.

Этиология

В настоящее время принято считать, что наиболее распространенной причиной развития подобного нарушения является патологическое протекание беременности. Однако разрыв маточной трубы при внематочной беременности – это далеко не единственный провоцирующий фактор, несмотря на то, что является таковым примерно в 80% случаев диагностирования подобной болезни. Таким образом, источниками патологии также принято считать:

  • формирование доброкачественного или злокачественного новообразования непосредственно в маточной трубе;
  • протекание гидросальпинкса, что представляет собой патологию, для которой характерно развитие нарушения проходимости этого органа;
  • наличие у представительницы женского пола такого заболевания, как пиосальпинкс. Для такого поражения внутренних половых органов женской половой системы характерно скопление гнойного экссудата в просвете трубы. Болезнь может носить как односторонний, так и двусторонний характер;
  • образование параовариальной кисты – недуг устраняется хирургическим путем, однако если этого вовремя не сделать, то новообразование лопнет, что со временем привет к разрыву пораженной маточной трубы;
  • непроходимость фаллопиевых труб;
  • наличие тубоовариальных абсцессов – гнойники развиваются на фоне протекания воспалительного процесса, который может распространиться за пределы трубы. Прорыв нередко приводит к перитониту, что требует немедленной квалифицированной помощи;
  • острое течение сальпингита или аднексита – оба заболевания характеризуются тем, что происходит развитие воспаления, единственным отличием является то, что во втором случае в патологию вовлекаются яичники.

Симптоматика

Ситуацию, при которой лопнула маточная труба невозможно игнорировать, поскольку она проявляется в ярко выраженной и характерной клинической картине.

Таким образом, симптомами разрыва фаллопиевой трубы принято считать:

  1. резкое возникновение болевых ощущений, которые носят постоянный и колющий характер.
  2. распространение болезненности в область таза и поясницы.
  3. возрастание показателей температуры тела.
  4. понижение кровяного тонуса.
  5. тошнота, которая не сопровождается рвотными позывами.
  6. слабость и повышенная утомляемость.
  7. снижение работоспособности.
  8. нарушение процесса дефекации – примечательно то, что зачастую наблюдается диарея, а запоры возникают крайне редко. Сюда также стоит отнести ложные позывы к опорожнению кишечника.
  9. неприятные ощущения и дискомфорт как во время, так и после сексуального контакта.
  10. расстройство менструального цикла – кровотечения из влагалища становятся обильнее и наступают чаще.
  11. частый, но слабый пульс.
  12. обморочное состояние.
  13. развитие геморрагического шока, что происходит на фоне обильного скрытого кровотечения.
  14. увеличение размеров живота – выражается из-за того, что при разрыве маточной трубы кровь скапливается в брюшине.
  15. апатичное и заторможенное состояние.
  16. выделение большого количества холодного пота.
  17. бледность кожного покрова.
  18. признаки синдрома острого живота.
  19. одышка – появляется даже в горизонтальном положении тела.
  20. снижение аппетита или полное отвращение к пище.
  21. резкое понижение массы тела – зачастую указывает на протекание онкологии или разрыв кистозного образования.

Стоит учитывать, что такие симптомы разрыва трубы являются основными и не исключается вероятность дополнения клинической картины теми признаками, которые наиболее характерны для болезни-провокатора основного состояния.

В любом случае появление одного или нескольких из вышеуказанных проявлений должно стать толчком к тому, чтобы представительница женского пола обратилась за консультацией к специалисту.

Диагностика

По причине того, что разрывы маточных труб имеют довольно специфическую симптоматику, поставить правильный диагноз не составляет труда у опытного гинеколога. Куда сложнее выяснить причины, почему это произошло. Из этого следует, что диагностика предусматривает осуществление целого комплекса специфических мероприятий.

В первую очередь врачу необходимо:

  • ознакомится с историей болезни пациентки – это в некоторых случаях поможет безошибочно определить этиологический фактор;
  • провести тщательный физикальный осмотр, который должен включать в себя пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, изучение состояния кожного покрова и слизистых, а также измерение значений температуры, АД и пульса;
  • выполнить гинекологический осмотр – для осуществления пальпации маточных труб;
  • детально опросить пациентку – для выяснения наличия, первого времени возникновения и характера проявления симптомов.

Наиболее ценным для диагностики являются следующие лабораторные исследования:

  1. общий анализ крови – покажет изменение ее состава и возможное развитие анемии.
  2. биохимия крови – поможет определить, какой именно патологический процесс протекает в женском организме.
  3. общеклинический анализ урины – для контроля над функционированием органов мочеполовой системы.

Среди инструментальных обследований стоит выделить:

  • УЗИ органов брюшины и малого таза – покажет на внематочную беременность и скопление большого количества патологической жидкости в брюшной полости;
  • рентгенографию;
  • КТ и МРТ – позволит уточнить локализацию злокачественного, доброкачественного или кистозного новообразования. На место наличия образования укажет то, что маточная труба расширена;
  • биопсию – процедура заключается в заборе небольшой частички опухоли для последующих гистологических изучений. Необходимость такого исследования обуславливается подозрением на онкологию и зачастую проводится уже во время врачебного вмешательства.

Разновидности эктопической беременности

Аномальное течение беременности классифицируется по локализации плодного яйца в органах, физиологически не предусмотренных для этого процесса. В гинекологии различается несколько вариантов патологии:

  • В яичнике. Развивается в результате оплодотворения неосвобождённой от фолликула яйцеклетки сперматозоидом непосредственно в полости яичника. С трудом поддаётся ранней диагностике. Опасна разрывом органа с последующей гибелью плода и самой пациентки.
  • В брюшной полости возникает из-за отторжения эмбриона маточной трубой и попадания его на поверхность различных внутренних органов, где он крепится и продолжает развитие. При подозрении на аномалию необходима срочная медицинская помощь.
  • В фаллопиевой трубе — это самый частый вид эктопического вынашивания. В зависимости от места присоединения бывает ампулярного, интерстициального, истмического и фимбриального типа. Длительность развития эмбриона зависит от ширины трубного канала, в котором он находится до полного разрыва органа или самопроизвольного аборта.
  • В рудиментарном маточном отростке — очень редкое явление. Обусловлено наличием дополнительного маточного рога, который не несёт никаких важных функций. При развитии в нём зародыша требует хирургического вмешательства с односторонней ампутацией яичника и трубы вместе с отростком.
  • Дистальный или пришеечный — существует два типа такого недуга. В случае развития эмбриона в области цервикального канала — истинный тип. Перешеечный тип определяется локализацией плода на стенках перешейка. Сопровождается разрушением мышечных волокон матки.

Все виды эктопической беременности не имеют благополучного исхода для плода и в некоторых случаях при несвоевременной постановке диагноза чреваты тяжёлыми осложнениями для женщины.

Клиническое течение

Происходящие изменения в женском организме поначалу не отличаются от нормального маточного зачатия. Самые существенные симптомы, на которые следует обратить пристальное внимание, проявляются в наличии незначительных кровянистых выделений, приступообразных болей в нижней части живота, пальпируемой опухоли в районе фаллопиевой трубы или яичника, прогрессирующей анемии, головокружением и потерей сознания, тяжёлым токсикозом на ранних сроках.

Базальная температура может иметь сходные с благополучной беременностью цифры, но постепенно нарастает вместе с температурой тела.

Эти признаки носят сугубо индивидуальный характер и могут проявляться по-разному у каждой представительницы слабого пола.

Возможные причины

Стимулирующими факторами, приводящими к аномальному оплодотворению и вынашиванию, являются:

  • Эндометриоз.
  • Запущенный цистит.
  • Полостные операции и лапароскопия.
  • Воспалительные процессы в репродуктивных органах.
  • Регулярное использование гормональных контрацептивов.
  • Ношение спирали более пяти лет.
  • Эндокринные нарушения.
  • Уретрит.
  • Курение.
  • Многочисленные и частые аборты.

Физиологические факторы возникновения патологии объясняются врождёнными пороками и задержкой в развитии детородных органов.

Чтобы избежать нежелательных последствий, следует регулярно посещать гинеколога и своевременно лечить инфекции половых путей.

Характеристика выделений

После зачатия будущей маме необходимо внимательно следить за выделениями из влагалища, так как их регулярность, запах и цвет могут свидетельствовать о наличии заболевания. О благополучной беременности говорит полное отсутствие каких-либо выделений. Только в самом начале вынашивания может наблюдаться слизь прозрачного или белого цвета. Это происходит из-за перестройки гормонов, что считается нормой.

Вагинальная слизь в процессе прогрессирующего внематочного вынашивания может отсутствовать. Лишь во время предполагаемых месячных отмечаются незначительные мажущие выделения, имеющие коричневый или бордовый оттенок.

После нарушения целостности органа, в котором локализуется зародыш, секреция приобретает гнойный запах, в ней присутствуют частицы отторгнутого эпителия, гноя, крови. Относительно того, всегда ли при внематочной беременности кровяные выделения, говорит тот факт, что иногда они могут быть бесцветными с неприятным запахом.

Когда наступает внематочная беременность, выделения отличаются количеством и цветом секреции. Она бывает скудной, продолжительной, в виде обильных маточных кровотечений. Оттенки варьируются от тёмно-коричневого до розового цвета.

В гинекологии наблюдаются контактные кровянистые выделения, которые появляются после полового акта. При этом создаётся ошибочное мнение о возможном выкидыше.

Во время отслаивания эмбриона от стенок трубы происходит выделение секрета насыщенного коричневого и даже чёрного оттенка. Этот процесс занимает длительное время вплоть до постановки диагноза.

При других видах эктопии кровотечения бывают обильными, что объясняется разрывом сосудов в процессе роста зародыша. О том, какие выделения при внематочной беременности бывают, должна знать каждая женщина, ведущая активную половую жизнь, так как эта опасная патология встречается довольно часто.

Отличие от менструаций

По сравнению с менструальной кровью, выделения при эктопической беременности носят иной характер. Их обилие или скудость зависит от причины, по которой они появились, — отслойка плодного яйца или разрыв органа.

Чаще всего выделения при внематочной беременности на ранних сроках возникают после задержки месячных. Если тест подтверждает наличие беременности, то стоит пройти обследование у врача.

Ситуация осложняется, когда появление секреции совпадает с менструальным циклом. В этом случае необходимо обратить внимание на болезненные ощущения, запах, изменение цвета.

Выявляется эктопическое вынашивание с помощью ультразвукового исследования. На самых ранних сроках обнаружить эмбрион помогает вагинальный датчик. Кроме этого, проводится исследование анализа наличия хорионального гормона (ХГЧ), который свидетельствует о нормальном развитии беременности. Недостаток его объясняется аномальным зачатием.

Признаки разрыва маточной трубы

Очень опасное для жизни пациентки состояние, когда происходит разрушение органа и выбрасывание эмбриона в брюшную полость. При этом наблюдаются следующие симптомы:

  • Сильные боли в месте локализации плода, с распространением её в поясничную и анальную область.
  • Болезненные ощущения при пальпации.
  • Геморрагический шок вследствие сильного внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, обильное потоотделение, учащённый пульс, низкое давление, обморочное состояние.
  • Появление крови из половых органов.

При оказании помощи стабилизируется давление, проводится гемостаз и удаляется труба с остатками эмбриона. В случае обильного кровотечения санируется брюшная полость и назначается терапия антибиотиками, чтобы избежать возникновения воспалительных процессов.

При раннем обнаружении плода, если не произошло разрыва трубы, имеется шанс сохранить орган и возможность в будущем иметь здоровое потомство.

Все женщины репродуктивного возраста должны помнить, что эктопическая беременность часто наступает в результате гинекологических недугов. Поэтому желательно чаще посещать гинеколога и проводить своевременное лечение любых патологий.

Особенность выделений

Когда женщина беременеет, она должна очень внимательно относиться к тому, какие выделения наблюдаются из влагалища. Именно с их помощью можно определить различные патологии, связанные с вынашиванием плода, еще до появления других возможных симптомов. Если никаких нарушений нет, за все месяцы беременности выделений быть не должно. Нормой считается прозрачная или белая слизь из влагалища в течение первых недель беременности, что связано с перестройкой гормонального фона у женщины. На фото ниже показано, какими должны быть нормальные выделения.

Маточные кровотечения могут быть поводом для вынужденного аборта. В этом случае кровь может свидетельствовать об отслоении плода или о разрыве стенок органа, в котором он находился.

Характер выделений отличается от тех, что наблюдаются при обычных месячных. Появиться они могут в любой день, вне зависимости от того, когда была последняя менструация. В случае отслоения плодного яйца обычно они скудные и мажущие. А если разрываются ткани, то кровь появляется внезапно и течет обильно.

Как правило, запах у выделений отсутствует, они имеют ярко-алый цвет. Однако если помимо внематочной беременности наблюдается воспалительный процесс, они характеризуются гнойным запахом.

Если срок после зачатия меньше 3 недель, месячные могут появиться в отведенное для этого время. Поэтому некоторые женщины даже и не подозревают о наличии беременности, поскольку менструации не прекращаются. Хотя в большинстве случаев они появляются уже после задержки. При этом иногда наблюдаются контактные месячные. То есть, они возникают у женщины каждый раз после полового акта.

Как не спутать с месячными?

Обычно выделения при внематочной беременности имеют другой характер, по сравнению с месячными. Они могут быть более скудными или обильными, что зависит от того, какая именно причина спровоцировала их появление – разрыв трубы или отслаивание плода.

Притом такие выделения чаще всего появляются после небольшой или довольно длительной задержки менструального цикла. Если месячные не пришли вовремя, это повод задумать и пройти тест на беременность или осмотр у врача. Если после сдачи анализов в крови обнаружат прогестерон или ХГЧ, значит, женщина беременна. Выделения свидетельствуют либо о внематочной беременности, либо об угрозе выкидыша. Поэтому в любом случае после таких «месячных» стоит обратиться к врачу.

Другое дело, когда они появились в то же время, когда должна была начаться менструация, а женщина не знала о беременности. В таком случае не спутать их с месячными сложно. Если изменился их цвет, характер, запах, появились болевые ощущения, желательно проконсультироваться со специалистами.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *