Операции на голосовых связках

Причины для операции на голосовых связках

Проведение хирургических манипуляций на голосовых связках возможно по нескольким поводам:

  • из-за рубцов, образовавшихся по причине травмирования или после операции на гортани, соседних органах;
  • при полипах, кистах, гранулемах, узлах на них;
  • при необходимости восстановления разговорных возможностей, сниженных после удаления опухоли;
  • из-за частичного или полного паралича связок;
  • из-за возрастных изменений модуляций голоса;
  • при грубом для женщины его звучании;
  • при слишком высоком голосе у мужчин.

В большинстве случаев необходимость в проведении операции чисто медицинская. Пациенту необходимо восстанавливать голос, так как он звучит слишком тихо, невнятно, приобретает хрипотцу. А после продолжительного разговора ощущается усталость, что тоже сказывается на его качестве. Это затрудняет общение, может мешать выполнению профессиональных обязанностей.

Но операцию можно сделать и в случае, если собственный голос просто не нравится. Здоровью неприятие его звучания не вредит, но вызывает психологический дискомфорт, от которого недалеко и до соматических заболеваний.

Рекомендуем прочитать о лазерной септопластике. Вы узнаете о показаниях к операции, технике ее проведения, реабилитационном периоде, возможных нежелательных последствиях.
А подробнее о ринопластике кончика носа.

Методы проведения операции на голосовых связках

Характер вмешательства зависит от имеющейся проблемы. Оно может проводиться с использованием лазера или хирургических инструментов. Обязательно использование эндоскопа, ларингоскопа, микроскопа. Обычно вмешательства делают под общим наркозом из-за сложности доступа к связкам. Он осуществляется через естественные пути, без разрезов.

Для изменения голоса

Сделать тембр выше или ниже возможно трансформацией связок. Врач с помощью инструментов проникает через гортань к операционному полю. Если необходимо понизить тембр голоса, делаются насечки на определенных точках связок. Они удлиняются, по-иному начинают колебаться во время разговора. Соответственно, и голос становится ниже.

До и после операции по удлинению голосовых связок

Труднее преобразовать изначальный тембр в более высокий. Для этого необходимо укоротить связки. Процедура по их изменению длится дольше, важно не перестараться, чтобы голос не стал слишком тонким.

До и после лазерной пластики голосовых связок. Синими звездочками показаны 2 шва, они растворятся за 2-3 месяца. До и после (через 6 месяцев) укорочения голосовых связок. Желтая стрелка показывает место, где были наложены швы (они растворились).

Для улучшения голоса

Улучшить голос, избавить его от хрипотцы, сделать звучание более громким поможет инъекционная ларингопластика. Она избавляет от атрофии мышц, возвращает связкам их прежний вид и функции.

Вмешательство проводится под контролем ларингоскопа. С помощью длинной иглы связки наполняют собственной жировой тканью пациента, взятой с других участков. Иногда в качестве трансплантата берут препараты коллагена, гидроксиапатит кальция. Связки восстанавливаются в объеме, улучшается их эластичность, что приводит к нормализации звучания голоса. Но эффект будет присутствовать до рассасывания трансплантата.

Введение гидроксиапатита кальция в связки

Иной вид операции делают при новообразованиях на связках. Возникшие наросты удаляют, используя микрохирургию, иногда лазерное или радиоволновое излучение. Если есть необходимость избавляться от части тканей связок, замену осуществляют имплантами.

Об операции по изменению голоса смотрите в этом видео:

Восстановление после операции на голосовых связках

Реабилитация после вмешательства должна длиться не менее 3 месяцев. Она включает в себя несколько условий:

  • Ингаляции

    Первые 2 недели или 10 дней, особенно если операция сопровождалась удалением образований, нужно молчать. Объясняться с окружающими можно жестами, с помощью бумаги и ручки или техники.

  • В дальнейшем тоже надо беречь голос, меньше разговаривать. Следует избегать шептания или беседы на повышенных тонах. В обоих случаях нагрузка на связки повышается.
  • Нельзя ходить в баню и бассейн. Во время восстановления нежелательно вдыхать горячий и влажный воздух.
  • Необходимо делать назначенные врачом процедуры. Это могут быть орошения, ингаляции, блокады лекарственными препаратами, вливание специальных коктейлей.
  • Курение находится под запретом как минимум весь послеоперационный период. А лучше отказаться от вредной привычки совсем, иначе проблемы с голосом возникнут вновь.
  • Нельзя также употреблять алкоголь. После бокала вина кажется, что голос звучит лучше, так как эластичность связок ненадолго увеличивается. Но на самом деле спиртное вызывает их сухость.
  • Не есть горячую, острую пищу. Она раздражает слизистую, вызывая сухость.
  • Через некоторое время после операции стоит пойти к логопеду. Специалист научит технике разговора, при которой нагрузка на связки будет снижена.

Рекомендуем прочитать о ринопластике по исправлению носовой перегородки. Вы узнаете о причинах и видах деформации носовой перегородки, диагностических предоперационных процедурах, операции, восстановительном периоде после.
А подробнее о реабилитационном периоде после ринопластики.

Профилактика развития проблем со связками

Изменения голоса, першение, появление новообразований на связках лучше постараться предотвратить, чем лечить и оперировать. Проблем удастся избежать, если:

  • научиться громко говорить, не напрягая связок, чему способствуют специальные техники речи;
  • избегать высокой нагрузки на них первые 2 часа после пробуждения;
  • не допускать переохлаждения и перегревания;
  • тщательно и до конца пролечивать патологии гортани, органов дыхания;
  • пить много жидкости и полоскать горло смягчающими отварами трав (ромашка, календула, шалфей);
  • отказаться от курения, обилия острой пищи;
  • стараться избегать пребывания в задымленном, пыльном помещении.

Особая роль в профилактике болезней голосового аппарата принадлежит специальным упражнениям:

  • Произносить поочередно звуки «и», «э», «а», «о», «у», растягивая их насколько возможно. Упражнение делают перед зеркалом, повторяют 3 раза.
  • С сомкнутыми губами протяжно произносить звук «м». Первый раз это делают тихо, потом громче и в финале еще усиливают звук.
  • Кончиком языка коснуться неба и зарычать, затем на выдохе сделать это сильнее. Второй частью упражнения должно быть четкое произнесение слов, в которых есть буква «Р» (роль, рыба, забор и т.д.).
  • Стоя прямо, вдохнуть и на выдохе протянуть звук «и», стуча себя в грудь. Потом так же сделать, произнося «э», «а», «о», «у».
  • Из того же положения ритмично подышать. Затем сделать глубокий вдох, резко выдохнуть со звуком «ха».

Иногда восстановить голос, придать ему звучность или слегка изменить тембр можно консервативными методами. Но если они не помогают, следует обратиться к хирургии. Вовремя проведенная операция не только вернет голос, но и поможет избежать более серьезных неприятностей со связками.

>Полезное видео

О том, какие упражнения помогают расслабить голосовые связки, смотрите в этом видео:

>Логомаг

Восстановление голосовой функции после удаления гортани: новые возможности и альтернативы
Vocal function recovery after removal of larynx: new possibilities and alternatives

Уклонская Д.В. Восстановление голосовой функции после удаления гортани: новые возможности и альтернативы // Педагогика и психология образования. 2016. №1. С. 37-43.

В настоящее время восстановление голосовой функции после удаления гортани является неотъемлемой частью реабилитационного процесса. В статье проведён анализ основных направлений реабилитации голоса, рассмотрены их позитивные и негативные аспекты, а также представлены данные о восстановлении голосовой функции с помощью педагогических методов. Современное состояние вопроса приводит специалистов к необходимости адекватного информирования пациента и побуждения его к активному участию в процессе реабилитации.

Ключевые слова: ларингэктомия, реабилитация голосовой функции, заместительные механизмы фонации, эзофагальный голос, трахеопищеводное шунтирование.

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто (65-70% случаев). В 1994 году в России число больных с впервые установленным диагнозом «рак гортани» составило 5512 человек (доля рака гортани в структуре онкологических заболеваний – 1,9%). В 2013 году число больных увеличилось до 6628 человек, таким образом, частота заболеваемости раком гортани характеризуется тенденцией к росту, несмотря на улучшение качества медицинской помощи и раннюю диагностику заболевания. Причем, основной прирост показателей заболеваемости отмечается среди мужского населения в группе пациентов до 50 лет, а у женщин – от 50 до 60 лет.

В настоящее время основным методом лечения больных местнораспространенным раком гортани остается комбинированный, который включает в разной последовательности хирургический, лучевой и лекарственный этапы. Результаты лечения, особенно, больных без регионарного метастазирования, являются достаточно удовлетворительными (около 80%). Тем не менее, многие исследователи указывают на отказ от хирургического этапа лечения как одну из причин летальности при раке гортани. Основным мотивом больных при принятии этого решения является глубокая инвалидизация, наступающая в результате лечения.

Безусловно оправданная с онкологических позиций хирургическая тактика лечения этого заболевания неизбежно наносит пациенту психическую травму. Кроме изменения внешнего вида, больной полностью лишается возможности общения. Наступает тотальная афония, изменяется дыхание, что приводит к нарушению коммуникативной функции речи и возникновению психологических особенностей личности. Таким образом, человек становится инвалидом, утрачивая способность не только к трудовой деятельности, но и к активной социальной жизни.

Большинство исследователей высказывают мнение о том, что после каждой операции на гортани должна быть восстановлена голосовая функция – это «золотой стандарт» теперешнего времени.

С момента проведения первого хирургического вмешательства по удалению гортани (Т.Bilroth, 1873) и по настоящее время продолжается поиск наиболее эффективных путей восстановления голосовой функции у пациентов с удаленной гортанью. Существует несколько основных направлений реабилитации голосовой функции.

1. Коррекционно-педагогическое – восстановление голосовой функции с использованием компенсаторных возможностей организма. Целью логопедической работы является выработка и автоматизация внегортанного заместительного механизма фонации с использованием в качестве генератора звука глоточно-пищеводного соустья (вновь образованной так называемой псевдоголосовой щели). Голос, полученный таким образом, принято называть эзофагальным – это истинный голос относительно физических и фонетических признаков, но использующий для голосообразования анатомические структуры, нехарактерные для нормального голосообразования.

Генератор звука эзофагального голоса – складки слизистой оболочки устья пищевода на уровне IV – VI шейных позвонков. Тембральная окраска и возможность формирования фонем осуществляются за счет сохранных анатомических структур верхнего резонатора. Основная сложность при пользовании данным голосом – обеспечение энергетической базы фонации, доставка воздушной струи. Функцию воздушного резервуара берет на себя пищевод, который, безусловно, не в состоянии обеспечить объем выдоха, подобный нормальному речевому выдоху.

2. Реабилитация голосовой функции с помощью протезирования. Голосовые протезы – аппараты, производящие звук, замещающий нормальную фонацию. Большинство из них далее использует возможности сохранных органов артикуляции. Существует множество вариантов конструкций голосовых протезов. Широкое распространение получил электрический голосовой протез, или электрогортань. Существуют также трубки Тиккиони в форме мундштуков, пневматические протезы.

При использовании электрогортани звук продуцируется с помощью механизма, возбуждающего вибрацию мембраны прибора, получающего питание от стандартных аккумуляторов или иных элементов питания. Звук монотонный, не имеет возможности модуляций и поэтому при восприятии на слух производит впечатление неживого голоса, или голоса, похожего на голос робота. Разборчивость речи значительно снижается из-за постоянного присутствия дополнительных шумов. Громкость речи – в пределах силы звука голоса во время негромкой беседы.

3. Пластико-хирургические методы реабилитации голоса. Хирургические методики восстановления голосовой функции, в основном, основаны на принципе создания сообщения (шунта) между трахеей и пищеводом. Ведущим среди этого направления реабилитации голоса является метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием, когда в созданный шунт помещается голосовой протез. Корпус протеза произведен из медицинского силикона и содержит защитный клапан, который работает только в направлении «трахея-пищевод», т.е. пропускает выдыхаемый воздух в пищевод и при прохождении пищи блокирует попадание ее в дыхательные пути. На концах протеза имеются фланцы, которые обеспечивают фиксацию голосового протеза в просвете трахеопищеводного шунта.

Таким образом, голосовой протез после проведенной пластической операции по восстановлению голоса оказывается на уровне трахеостомы между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. Основной функцией этого приспособления является подача воздуха, необходимого для процесса голосообразования, т.е. обеспечение адекватной энергетической базы фонации. Далее процесс фонации будет аналогичен вышеописанному при эзофагальном голосе. Таким образом, механизм фонации тоже можно отнести к категории внегортанных заместительных механизмов фонации с использованием в качестве генератора звука глоточно-пищеводного сегмента.

В специальной литературе, посвященной проблемам трахеопищеводного шунтирования с протезированием, указываются следующие критерии отбора больных для голосового протезирования:

1. Достаточная острота зрения и отсутствие заболеваний, ограничивающих подвижность рук, что очень важно в плане ухода за протезом.

2. Отсутствие фарингоспазма и явлений выраженного стеноза глотки, что затрудняет прохождение воздуха по пищеводу.

3. Отсутствие декомпенсированных заболеваний легких с обструкцией дыхательных путей.

4. Психическое здоровье кандидатов на протезирование.

Кроме того, недостатком этого метода является тот факт, что достаточной силы воздушная струя проходит через голосовой протез только в том случае, если больному удается предотвратить ее утечку через отверстие трахеостомы наружу. В большинстве случаев это обеспечивается путем обтурации просвета трахеостомы, причем, этот процесс необходимо координировать с процессом речи – во время вдоха трахеостома должна оставаться открытой. Кроме того, пациент вынужден использовать для озвучивания полученной воздушной струи непривычные для него анатомические структуры.

С педагогической точки зрения, это процесс выработки новых умений и навыков, требующий от обучающегося усилий, направленных на координацию действий по обеспечению адекватного вдоха и направлению в голосовой протез выдыхаемой воздушной струи с целью дальнейшего ее озвучивания.

В результате успешного завершения процесса обучения пользования голосовым протезом пациент имеет возможность пользоваться голосом той же частоты, что и эзофагальный, поскольку генератор звука остается общим. А значит, высота основного тона остается прежней – соответствует грубому, низкому мужскому голосу, при восприятии на слух похожему на голос простуженного человека. Безусловным преимуществом становится увеличение времени максимальной фонации, которое при условии адекватного обеспечения речевого выдоха приближается к норме.

К сожалению, недостатком этого метода восстановления голосовой функции является довольно короткая продолжительность использования протезов. Голосовые протезы достаточно часто выходят из строя и требуют замены (через просвет протеза в обратном направлении из пищевода начинает протекать жидкость) не только в результате их износа, но и из-за поражения их грибами и патогенными бактериями. Исследователи указывают, что сроки использования протезов колеблются от 6 месяцев до 2 лет.

Недостаточно большие сроки использования голосовых протезов, необходимость периодических манипуляций по извлечению старого и установке протеза являются основными мотивами отказа пациентов от использования подобного рода методов восстановления голосовой функции, тем более что, несмотря на улучшение некоторых характеристик голосовой функции, высота голоса все же не достигает нормального диапазона.

Традиционный метод восстановления голосовой функции путем обучения пользованию эзофагальным голосом характеризуется своей неинвазивностью (нет необходимости проведения хирургической операции для реабилитации голоса). В результате проведенных логопедических занятий формируется стойкий навык пользования новым заместительным механизмом фонации.

Под нашим наблюдением с 2008 по 2013 год находились 40 пациентов онкологического отделения №2 (опухолей головы и шеи) НУЗ «Центральная клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко» ОАО «РЖД», которым на хирургическом этапе лечения рака гортани была выполнена ларингэктомия.

22 пациента (55%) имели возраст выше 60-ти лет. У них не было необходимости возвращаться на рабочее место. 45% пациентов (18 человек) были людьми трудоспособного возраста, для них основным мотивом для скорейшего восстановления голоса была необходимость быстрого возвращения на рабочее место.

Реабилитация голосовой функции проводилась по модифицированной программе, которая была основана на широко распространенной в России методике образования пищеводного голоса, предложенной С.Л. Таптаповой.

Логопедическая работа по восстановлению голоса проводилась поэтапно:

— подготовительный этап – рациональные психотерапевтические беседы и работа над физиологическим и фонационным дыханием;

— формирование заместительного механизма фонации – здесь нами применялись различные приемы, позволяющие пациенту получить первый короткий звук голоса на традиционном материале согласных П, Т, К и на материале гласных звуков ;

— овладение навыками пользования псевдоголосом на облегченном речевом материале, в пределах элементарных бытовых ситуаций;

— работа по дальнейшей автоматизации навыков пользования псевдоголосом и введению навыка в речь (расширение диапазона звучания, улучшение модуляций, тренировка выносливости голоса и т.д.).

Зачастую термин «реабилитация» принято понимать как полное выздоровление, что иногда действительно возможно. Однако чаще понятию реабилитации более соответствует его юридическое толкование – «восстановление в правах». А значит, реабилитация не состояние, а процесс, программа действий, направленных на ликвидацию основных ограничений жизненной активности.

Успешность реабилитации голосовой функции оценивалась нами по степени восстановления коммуникативной функции речи каждого пациента, поскольку потеря звучной речи в результате удаления гортани повлекла за собой утрату способности к речевой коммуникации.

Оценку проводили следующим образом. Пациенты, не испытывающие неудобств при пользовании эзофагальным голосом не только в пределах повседневного общения, но и при использовании его на рабочем месте или иных подобных ситуациях, были отнесены нами в группу с полностью восстановленной коммуникативной функцией речи. Эта группа составила 23 человека (57,5%). В нее вошло большинство пациентов трудоспособного возраста, которые смогли вернуться к активной жизни.

Пациенты, достигшие значительных улучшений и имеющие возможность свободно общаться вновь сформированным навыком в быту в пределах достаточно широкого круга знакомых и родственников, были отнесены нами в группу пациентов со значительными улучшениями коммуникативной функции речи. Эта группа составила 14 человек (35%). В эту группу вошли женщины (3 человека), принимавшие участие в эксперименте. Основным мотивом отказа женщин от общения в пределах, доступных им до лечения, была низкая тональность полученного голоса.

Таким образом, логопедические занятия по восстановлению голосовой функции после удаления гортани были эффективны в 92,5% случаев.

Коммуникативная функция речи не была восстановлена в результате логопедических мероприятий в 7,5% случаев (3 человека). Среди причин подобного рода неудач восстановительного обучения были: значительное снижение слуховой функции, не позволяющее осуществить слуховой контроль за звучащей речью; объем операции, когда в блок удаленных тканей частично вошли мышцы глоточно-пищеводного сегмента; а также психологические особенности личности и социальные причины.

Снижение физического слуха, удаление части мышц глоточно-пищеводного сегмента, а также хроническая обструктивная болезнь легких, гипертоническая болезнь могут являться причинами, оказывающими отрицательное влияние на восстановление голосовой функции после операции на гортани. С учетом механизмов образования эзофагального голоса как педагогическими методами, так и путем трахеопищеводного шунтирования, это позволяет считать их в некотором роде универсальными. Однако они не являются абсолютными противопоказаниями для восстановления голоса после удаления гортани с помощью педагогических методов.

Прогноз специального восстановительного обучения при данной патологии определяется рядом факторов:

— длительностью голосового расстройства и временем начала восстановительных мероприятий;

— типом нервной системы;

— отношением к своему дефекту;

— состоянием физического и музыкального слуха;

— компенсаторными возможностями организма.

Следует отметить, что успех восстановления голоса напрямую не зависит от возраста пациентов; скорее, обнаруживается зависимость от когнитивных способностей индивида и мотивации, что типично для педагогического процесса вообще.

И, наконец, в настоящее время, к сожалению, не существует методов реабилитации голосовой функции, позволяющих приблизить восстановленный голос к высотному диапазону женских голосов.

Таким образом, при попытках восстановления звучного голоса у пациентов с удаленной гортанью считаем целесообразным рекомендовать педагогическое направление реабилитации, учитывая его малую инвазивность и стойкость раз и навсегда приобретенного навыка.

Состояние вопроса восстановления голосовой функции и наличие нескольких методов реабилитации голосовой функции после удаления гортани приводит специалистов к необходимости адекватного информирования больного обо всех возможных способах восстановления голоса после ларингэктомии. Бесспорным является то, что возможность выбирать способ восстановления голоса была и остается прерогативой пациента.

Список литературы:

1. Балацкая Л.Н. Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи: дисс. на соиск. учен. степ. д-ра биол. наук. Томск, 2001. 277 с.

2. Вельшер Л.З. и др. Онкология: учебник для вузов. М.: Гэотар-Медиа, 2009. 512 с.

3. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. Злокачественные новообразования. М.: Медицина, 1977. 143с.

4. Дмитриев Л.Б. и др. Фониатрия и фонопедия. М, 1990. 272 с.

5. Злокачественные новообразования в России. Обзор статистической информации / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРУ» Минздрава России, 2015. 511 с.

6. Лаврова Е.В., Коптева О.Д., Уклонская Д.В. Нарушения голоса: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: Академия, 2006. 112с.

7. Ольшанский В.О. и др. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические, методологические и функциональные аспекты). Полиграфический центр «РИЭЛ», 2004. 184с.

8. Стилиди Е. Восстановление голоса после удаления гортани с учетом специфики греческого языка. М., 2004. 153 с.

9. Чойнзонов Е.Ц. и др. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Томск: НТЛ, 2003. 296 с.

Голосовая реабилитация

Голосовая реабилитация после удаления гортани (ларингэктомии)
Переживания человека, потерявшего голос, превосходят переживания людей, потерявших слух. Особенно в первые дни после операции ларингэктомии.
Важно! В современном мире есть способы научиться говорить без голосовых связок. Вас будут понимать! Десятки тысяч людей пользуются голосообразующими аппаратами или речевыми протезами. В нашей стране государство помогает потерявшим голос в приобретении голосообразующих аппаратов или протезов.
Важно! Нужно будет приложить усилия, что бы научиться говорить снова. И на это потребуется время. И все через это проходят. И у подавляющего большинства все получается.
Еще 30 лет назад людям, перенесшим операцию по удалению гортани , приходилось привыкать говорить только губами, записывать мысли на листочки. И единственным способом говорить было чревовещание –произнесение звуков из желудка. Сегодня к ним добавились использование голосообразующего аппарата и хирургический способ – голосовой протез.
Пищеводная речь или чревовещание
Просто удивительно, но человек способен разговаривать не имея голосовых связок без каких либо приспособлений! И речь здесь не идет о фокусниках, развлекающих публику «чревовещанием» с закрытым ртом. Безусловно, не просто, но возможно научиться говорить, произнося согласные буквы на выдохе воздуха из пищевода. Воздух нужно «заглотить» в желудок. Затем, как бы отрыгивая, в момент «отрыжки» произносить вначале такие буквы , как Б, Т, К , П , постепенно добавляя гласные. Голос не будет похож на человеческий и нужно время на обучение. Но вас будут понимать и не нужно никаких приспособлений. Противопоказаниями являются гипертония и перенесенный инфаркт, а так же непроходимость трахеостомы.
Голосообразующие аппараты, электрогортани
Электронные аппараты, которые замещают голос за счет преобразования движения мышц шеи. В момент произнесения слов аппарат прикладывается к шее под скулой или подбородком. К недостаткам голосообразующих аппаратов можно отнести «механический» голос, лишенный разных тонов, хотя на моделях последних поколений моделях тэмбр голоса плавно регулируется и на аппаратах можно даже петь. Преимущество по сравнению с пищеводной речью более высокое качество голоса и короткие сроки обучения.
Главное преимущество голосообразующего аппарата перед трахеопищеводным шунтированием с применением голосового протеза – отсутствие необходимости ежегодного хирургического вмешательства и ежедневной чистки.

Операции, проводимые в области шеи, иногда заканчиваются травмированием гортанного нерва, что приводит к параличу одной или двух сторон гортани. Такой паралич называется нейропатическим парезом, которым заканчиваются 3-9% хирургических вмешательств по удалению щитовидной железы. Паралич этот временный и после лечения голос восстанавливается через 3-12 месяцев.

Советы, представленные в статье, испробованы лично автором после удаления ЩЖ и возникновения левостороннего пареза. Голос вернулся на пятом месяце занятий, вопреки прогнозам невролога и лор-врача.

Фониатрические упражнения

Начинать через 2 недели после начала укрепления шеи. Контролирует занятия фониатор, корректируется каждый произносимый звук, слог, слово. Работа по восстановлению голоса требует терпения.

Первый произносимый звук – «м». Сначала кратко, отталкивая струю воздуха от твёрдого нёба. Затем слегка протяжно, увеличивая «мычание».

Добившись свободного произношения звука, произносят слоги: ма, мэ, мы, му, мо. Произношение начинать с продолжительного «м», затем кратко добавляется гласный звук с опусканием челюсти.

Освоив слоги, переходят к цепочкам слогов из звонких согласных: ма – ма – ма; на – но – ну. Так же произносятся цепочки из двух гласных, затем из трёх гласных звуков. Ещё упражнение – гласный звук с «й», произнося нараспев.

Следующий этап – слова на одну букву, первые слова из двух открытых слогов, постепенно усложняя.

Этап совершенствования – чтение вслух газетного текста.

Через две недели после выписки из стационара добавить прогулки, тренируя дыхание. На втором месяце занятий добавляются динамические упражнения с произношением звуков.

Это знакомые упражнения из школьной разминки: наклоны туловища, повороты, махи, приседания и другое. Главное – правильно дышать: вдох носом, выдох ртом через губы, сложенные трубочкой.

Пример 1

Больная Оникиенко Галина Владимировна 56 лет находилась на стационарном лечении с диагнозом: Паралич правой половины гортани. Жалобы на охриплость, повышенную утомляемость голоса. Болеет с декабря 2002 г. после перенесенной операции — тотальная резекция щитовидной железы.

Объективно — голос хриплый, при ларингоскопии неподвижность правой голосовой складки, фиксация ее в латеральном положении, левая голосовая складка подвижна в полном объеме. Во время фонации неполное смыкание голосовой щели. Голосовая щель принимает треугольную форму. Больной выполнена имплантация биополимера в парализованную голосовую складку, под местной аппликационной анестезией S. Lidocaini 10% — 5,0 ml, введен препарат в кол-ве 0,5 мл. При ларингоскопии — правая голосовая складка приведена в медианное положение. Замыкание голосовой щели во время фонации полное. В результате имплантации улучшение голосовой функции отмечалось сразу после операции. Голос чистый, звучный. В течение 1 мес больная находилась под динамическим наблюдением. Складки находятся в том же положении. Голосовая функция не нарушена.

Методика восстановления голоса, лечение одностоннего паралича, пареза гортани

Проблема восстановления голоса у больных с односторонними параличами гортани несмотря на успешное применение уже существующих и отработанных, а также совершенствующихся новых методов лечения и сегодня остается одной из наиболее сложной и актуальной в ларингологии.

Гортань является органом, выполняющим множество функций, таких как дыхательная, защитная, голосовая и речевая, нарушение последних и выступает на первый план у лиц с односторонними параличами гортани. Увеличение процента послеоперационных осложнений при оперативных вмешательствах на щитовидной железе, увеличение травматизма в быту, увеличение числа хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, пищевода и средостения, увеличение числа операций при сердечно-сосудистых аномалиях безусловно приносит свою лепту во все возрастающую распространенность данной патологии.

Повреждение гортанных нервов (а именно возвратного гортанного) является одним из тяжелых осложнений хирургического метода лечения ряда заболеваний — процент парезов и параличей гортанных нервов при операциях по поводу эндемического и спорадического узлового зоба варьирует от 1 до 4,5%, диффузного токсического зоба — от 0,1 до 10 и выше по данным различных авторов, рака щитовидной железы 3%, однако наиболее высокий процент повреждения гортанных нервов наблюдается при повторных операциях на щитовидной железе, особенно по поводу рецидива заболевания и составляет около 5% (2).

Для лечения больных с односторонним параличом возвратного гортанного нерва используется фонопедическое лечение, иглорефлексотерапия, электростимуляция нервно-мышечного аппарата гортани. Самый распространенный — электростимуляция мышц гортани диадинамическими токами. С 1992 г. применяют флюктуирующие токи, обладающие противовоспалительным, резорбтивным, регенеративным действием. Применяют термовибромассаж (основа метода заключается в тепловом эффекте, вызывающим расширение сосудов, улучшение микроциркуляции, а следовательно, улучшение обменных процессов).

Все эти виды лечения сочетаются с применением биостимуляторов и витаминотерапии. Применение хирургических методов лечения не нашли широкого распространения, т.к. даже щадящие методы хирургического лечения травматичны и зачастую не дают желаемого результата. Предпочтение в решении вопроса лечения односторонних параличей гортани отдается инъекционной имплантации в голосовые складки различных синтетических материалов и биополимеров как наименее травматичному и быстро выполнимому методу. Однако и этот метод имееет свои плюсы и минусы, поэтому необходим поиск новых биоматериалов для имплантации.

Имплантанты для восстановления голосовых связок

В 1911 г. Brunings (8) впервые применил метод увеличения голосовой складки инъекцией парафина при прямой ларингоскопии. Ученик Брюнингса Arnold (4) в 1955 г. вновь возродил инъекционный метод. Он пользовался хрящом перегородки носа и танталом, затем проводил инъекции частиц тефлона в смеси с равным объемом глицерина.

Был предложен способ введения в голосовую складку гидрофильных полимерных гелей. Отличительной особенностью имплантатов такого вида является их проницаемость для водорастворимых композиций, пористость и регулируемая пластичность, энзиматическая устойчивость.

Определенные возможности в повышении результативности хирургического лечения стойких дисфоний при дегенеративных поражениях нервно-мышечного аппарата гортани открывает применение высокомолекулярного соединения — полиакриламидного геля. Этот материал характеризуется отсутствием общетоксического, аллергического, раздражающего и канцерогенного влияния, что подтверждает его биологическую инертность.

Arnold и соавт. (1986) (10) использовал инъекции желатиновой пасты. Желатиновая паста не вызывает раздражения тканей, после ее рассасывания не остается реактивных явлений.

В последнее время находит широкое применение коллагена, который является биологическим имплантом, легко инъецируется, хорошо переносится больным, мало рассасывается. Качества инъецируемого коллагена, такие как прочность, эластичность, хорошая васкуляризация препарата, при правильной дозировке дают хорошие результаты (3). Данные Forda (1984)(9) указывают на то, что характер рассасывания коллагена зависит от глубины его введения.

Наиболее оптимальной является инъекция коллагена в подслизистый слой. Имплантация тефлоновой пасты в парализованную голосовую складку используемая в течение многих лет (Beck, 1980 ) осуществляется как при прямой, так и непрямой микроларингоскопии. Разработана техника транскутанного введения тефлоновой пасты в парализованную голосовую складку (Hanson и соавт. 1985 ).

Существует ряд требований, которыми должны обладать имплантируемые материалы: хорошая толерантность и тонкая дисперсность, позволяющая препарату легко проходить через иглу. Среди имеющихся материалов этим требованиям соответствует тефлон. При макро- и микрогистологическом исследовании материала гортани после инъекции тефлоновой пасты отмечается выраженная фибробластическая реакция. Имплант, окруженный гранулемой инородного тела, приобретает плотную консистенцию и сохраняет ее на месте инъекции.

По данным световой электронной микроскопии установлено, что тефлон, введенный в голосовые складки не является индифферентным материалом. Он вызывает воспалительную реакцию с образованием гранулемы инородного тела, которая состоит из клеток, относящихся к фагоцитарной системе, обеспечивающей изоляцию и резорбцию инородного материала.

В результате продуктивной реакции образования тефлоновой гранулемы происходит постепенное увеличение размеров голосовой складки, возможно перемещение частиц тефлона в пределах гортани, что требует осторожного применения его в эндоларингеальной пластической микрохирургии (4).

Инъекция в голосовую складку представляет вмешательство, требующее большой точности и осторожности, передозировка препарата может привести к сужению дыхательных путей. После введения тефлоновой пасты в парализованную голосовую складку иногда возникают длительно протекающие воспалительные процессы, ведущие к образованию гранулем, наблюдается миграция частиц препарата в верхние и нижние шейные лимфатические узлы, отторжение имплантата, а также другие осложнения в раннем периоде: гиперемия и отечность голосовой складки, образование гематомы на месте инъекции, умеренная ригидность мышц шеи.

При неправильном выполнении операции введения суспензии тефлона голос может остаться тем же или даже ухудшиться. Это происходит, когда вводят слишком много препарата или он инъецируется близко к краю голосовой складки и наоборот, а также очень глубоко или латерально.

Поэтому мы считаем очень важным применение спиральной компьютерной томографии гортани до и после имплантации, применение стробоскопического исследования при имплантации, введение в практику видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии. Указанные выше недостатки привели к поиску новых эффективных биоимплантантатов.

Операция по восстановлению голоса при параличе гортани

Известен способ лечения больных с односторонними параличами гортани: Клинико-экспериментальное обоснование применения полиакриламидного геля при поражениях нервно-мышечного аппарата гортани ( Кучеренко Т.И. — автореферат на соискание ученой степени кандидата мед. наук, Киев — 1992 г. ) в литературе, который мы берем за прототип, но недостатком этого способа является то, что полиакриламидный гель, будучи алломатериалом, подвергается замещению волокнистой соединительной тканью в полном объеме в отличие от биополимера Аргиформ, морфологические исследования показывают, что основной массив геля не подвергается биодеградации. Только его краевые (периферические) слои около образующейся соединительнотканной капсулы подвергаются лизису и резорбции макрофагальными клетками, а на поздних сроках не значительно выраженному прорастанию соединительнотканными клетками в узком пространстве около капсулы.

А также, водосодержащий гель Аргиформ представляет собой поперечно-сшитый сополимер акриламида и N,N, — метиленбисакриламида на активные центры, которого привиты определенным образом ионы серебра, благодаря чему он обладает свойствами подавления жизнедеятельности бактерий, что отличает его от других наполнителей на основе полиакриламида. Выпускаемые два вида геля с разной степенью поперечной сшивки молекул, гель для пластики мягких тканей имеет меньшую степень поперечной сшивки, чем для урологии. С целью исключения недостатков полиакриламидного геля мы предлагаем свой способ. Биополимер Аргиформ применяется в таких областях медицины, как косметология, пластическая хирургия, ортопедия, урология, оториноларингология.

Кончик иглы вкалывается как можно дальше от свободного края голосовых складок Голосовая складка приведена в медианное положение

Цель нашего предложения заключается в восстановлении голосовой функции у больных с односторонними параличами гортани.

Указанная цель достигается тем, что мы применяем имплантант Аргиформ путем инъекции в паретическую голосовую складку.

Способ осуществляется следующим образом: под местной аппликационной анестезией S. Lidocaini 10% при помощи двух шприцов Брюнингса (6), снабженных иглой длиной 20 см, изогнутой таким образом, что ее можно использовать при непрямой ларингоскопии. В первый шприц заправляется гель, имеющий меньшую степень поперечной сшивки молекул, во второй — с большей степень поперечной сшивки молекул. Кончик иглы вкалывается как можно дальше от свободного края голосовых складок и латерально, оттесняя при этом вестибулярную складку. Место введения выбирается в зависимости от формы и положения, в котором она фиксирована. В связи с тем, что голосовая складка имеет слоистое строение, мы подбираем гель с разной степенью поперечной сшивки молекул. В поверхностные слои вводится гель с меньшей степенью поперечной сшивки, чем в глубокие слои.

Видео: Операция по восстановлению голоса при одностороннем параличе гортани (имплантационная микрохирургия). Хирургическое вмешательство выполнено 12 ноября 2018 г.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кучеренко Т.И. Клинико-экспериментальное обоснование применения полиакриламидного геля при поражениях нервно-мышечного аппарата гортани, Киев, 1992 г., Автореф, дис. кан. мед. наук.
  2. Черенько М.П. Осложнения при операциях на щитовидной железе, Киев, Здоровья, 1977 г., С.30-39.
  3. Иванченко Г.Ф. Имплантационная микрохирургия гортани, Новости оториноларингологии и логопатологии. Санкт-Петербург, 3 (11), 1997 г.
  4. Иванченко Г.Ф. Функциональная микрохирургия у больных с нарушением голоса при параличах и рубцовых деформациях гортани, Москва, 1992 г. Автореф. дис. докт. Мед. наук.
  5. Chl. Beck: Unsere Erfahrungen mit der intralaryngealen Tefloninjektion. Laryng. Rhinol. 59(1980) 715-718.
  6. Beck, С., P.Pedersen: Verbesserte Bruningsspritze zur Injektion von Tefldnpaste. Laryng. Rhinol. 53 (1974) 577.
  7. Hanson D.Z., Ward P.H., Abermayor E. // Laryngoscope. — 1985.
  8. Brunings, W.: Uber eine neue Behandlungsmethode der Recurrenslahmung. Int. Zbl. Laryng. 27 (1911) 371.
  9. Ford C.N., Martin D.W., Wamer T.F. Injectable collagen in laryngeal rehabilitation. // Laryngoscope. — 1984. — Vol.94. — P.513.
  10. Arnold R., Laskawi R. Die Bedeutung der temporaren stimmlippen unterfuttemn fur die paralytischen Dysphonia. // Laryng. Rhinol. Otol. — 1986. — Vol.65. — 1. — Р.5-6.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *