Проба пратта 2

Детальное описание для наших читателей: проба маршевая при варикозе на сайте варикоз-излечим.рф в подробностях и с фотографиями.

1. Функциональные пробы на проходимость глубоких вен, маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-12.Проба на несостоятельность клапанов : (Троянова-Тределенбурга, Гаккенбруха).3.Проба на выявление коммуникантных вен: Пратта, трехжгутовая проба Шейниса.

ВРВ. Функциональные пробы состояния клапанов вен нижних конечностей.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова —Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова —Тренделенбурга.Больной,находясь в горизонтальном положении,поднимает ногу вверх под углом 45 °.Врач,поглаживая конечность от стопы к паху,опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены.После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке у места ее впадения в бедренную.Больного просят встать.В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с.Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов.Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены).Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены,характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбруха.Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять.При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2,трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2.В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу,начиная со стопы,накладывают резиновый бинт,сдавливающий поверхностные вены.На бедре под паховой складкой накладывают жгут.После того как больной встанет на ноги,под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт.Затем первый (нижний)бинт снимают виток за витком,а верхним обвивают конечность книзу так,чтобы между бинтами оставался промежуток 5 —6 см.Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейнисапо существу является модификацией предыдущей пробы.Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу,как при пробе Троянова —Тренделенбурга.После того как подкожные вены спадутся,накладывают три жгута в верхней трети бедра (вблизи паховой складки),на середине бедра и тотчас ниже колена.Больному предлагают встать на ноги.Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами,указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута.Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы),можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана— модификация пробы Шейниса.Вместо трех жгутов используют один длинный (2 —3 м)жгут из мягкой резиновой трубки,который накладывают на ногу по спирали снизу вверх;расстояние между витками жгута — 5 —6 см.Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе —Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе —Пертеса.Больному в положении стоя,когда максимально наполняются подкожные вены,ниже коленного сустава накладывают жгут,сдавливающий только поверхностные вены.Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 —10 мин.Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются,значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают,напряжение их на ощупь не уменьшается,то результат пробы надо оценивать осторожно,так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен,а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом),от наличия резкого склероза поверхностных вен,препятствующего спадению их стенок.Пробу следует повторить.

Проба Пратта-1.После измерения окружности голени (уровень следует отметить,чтобы повторное измерение провести на этом же уровне)больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови.На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт,чтобы надежно сдавить подкожные вены.Затем больному предлагают походить в течение 10 мин.Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен.Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе,через которые они перфорируют фасцию.Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.

Для установления распространенности и характера применяют специальные функциональные пробы при варикозном расширении вен нижней конечности: по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др.

Маршевая проба по Дельбе-Пертесу

Состояние клапанов глубоких и коммуникантных вен определяют при помощи маршевой пробы по Дельбе-Пертесу. Больному в вертикальном положении (в состоянии заполнения вен) накладывают на область верхней или средней трети бедра венозный жгут и предлагают походить в течение 5 мин. При достаточной функции клапанов глубоких и коммуникантных вен поверхностные вены после ходьбы опорожняются, а при их несостоятельности или непроходимости глубоких вен поверхностные вены остаются заполненными. Чтобы судить об уровне поражения, накладывают 5 жгутов – 2 на бедро и 3 на голень. Освобождение вен даже в одном промежутке указывает на сохранение на этом уровне клапанов.

См. также
Маршевая проба Дельбе-Пертеса. Посттромбофлебитический синдром

Маршевая проба Дельбе-Пертеса (определение проходимости глубоких вен). В положении стоя на пораженную конечность в верхней трети бедра накладывают венозный жгут (чтобы сдавливались только поверхностные вены) и предлагают больному ходить в течение 3-5 минут. Если варикозно-расширенные вены опорожняются и спадаются, то глубокие вены проходимы, а проба считается положительной и больному можно произвести флебэктомию. Если варикозно-расширенные вены переполняются кровью и становятся более напряженными, то глубокие вены плохо проходимы, проба считается отрицательной и больному показана флебография.

Посттромбофлебитический синдром. Развивается как следствие тромбоза глубоких вен, чаще нижних конечностей, и приводит к хронической венозной недостаточности. Последняя может развиваться и при несостоятельности коммуникантных вен.
Жалобы. Тянущие боли в нижних конечностях, ощущение распираний, тяжести, быстрая утомляемость и судороги икроножных мышц, отеки в дистальных отделах конечности, часто не исчезающие даже за время ночного отдыха.

Анамнестически удается установить перенесенные в прошлом тромбофлебит или флеботромбоз, имевшиеся в прошлом отеки конечностей и “беспричинная” субфебрильная температура после операций или родов.
Местный статус. Как правило, поражается одна нижняя конечность. Заметно ее увеличение в объеме за счет разлитого отека по сравнению со здоровой конечностью. Эта асимметрия наиболее выражена в дистальных отделах конечности. При осмотре отмечается истончение кожных покровов и выпадение волос в области поражения, гиперпигментация и индурация кожи, дерматит, экзема, изъязвления. Язвы встречаются чаще, чем при варикозной болезни. Они распространяются на всю окружность голени, а не локализуются только в области медиальной лодыжки.

Язвы трудно поддаются лечению, существуют годами, часто окружены участками мокнущего дерматита или экземы, что приносит жестокие страдания и полностью лишает больных трудноспособности. Отмечается диффузное расширение вен, которое носит вторичный характер. Вначале этот варикоз играет компенсаторную роль, но по мере реканализации окклюзированных участков глубоких вен превращается в порочное явление. Вторичный варикоз при посттромбофлебитическом синдроме не бывает таким выраженным, как при варикозной болезни и, как правило, его сопровождают другие трофические расстройства, свидетельствующие о существенном нарушении венозного оттока.

Для оценки степени нарушения венозного оттока можно прибегнуть к функциональным пробам, которые менее информативны, чем при варикозной болезни. Проба Мейо-Пратта: в положении больного лежа конечность поднимают вверх; при опорожненных венах на верхнюю треть бедра накладывается резиновый бинт до сдавления поверхностных вен. Затем от пальцев до паха конечность забинтовывается резиновым бинтом, после этого больной ходит в течение 20-30 мин. Если при ходьбе появляются боли и происходит увеличение конечности в объеме, то можно считать, что глубокие вены непроходимы.

– “Флебит и тромбофлебит. Признаки тромбофлебита”

Оглавление темы “Диагностика хирургической сосудистой патологии”:

1. Определение чувствительности. Хроническая артериальная недостаточность
2. Жалобы при ХАН. Диагностика хронической артериальной недостаточности
3. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь
4. Диагностика варикозной болезни. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга и Пратта
5. Маршевая проба Дельбе-Пертеса. Посттромбофлебитический синдром
6. Флебит и тромбофлебит. Признаки тромбофлебита
7. Острый тромбофлебит глубоких вен. Флегмазия
8. Острый пилефлебит. Признаки аневризм
9. Расслаивающие аневризмы. Врожденные аневризмы
10. Артериовенозные аневризмы. Диагностика артериовенозных аневризм

Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей харак­теризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевид­ной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Оно на­блюдается у 17—25% населения. В диагностике заболевания существуют специальные пробы на варикозное расширение вен на ногах.

Причины варикозного расширения вен на ногах

До периода полового созревания варикоз­ное расширение вен встречается одинаково часто у юношей и девушек. В зрелом возрасте женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Чис­ло заболевших с увеличением возраста нарастает. Это объясняется гормо­нальной перестройкой женского организма в связи с беременностью, мен­струациями, которые приводят к ослаблению тонуса вен, расширению их, относительной недостаточности клапанов поверхностных и коммуникантных вен, раскрытию артериовенозных шунтов и нарушению венозного кро­вообращения.

Истинная природа варикозного расширения вен недостаточно ясна. Поскольку основные клинические симптомы болезни связаны с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен, полагают, что именно недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причи­ной заболевания. С учетом факторов, предрасполагающих к развитию за­болевания, различают первичное варикозное расширение вен и вто­ричное.

При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены нормаль­ные. Вторичное варикозное расширение вен является осложнением (обли­терация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием ве­нозных клапанов (наследственный характер заболевания).

Производящими факторами яв­ляются повышение гидростатиче­ского давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение мета­болических процессов в клетках гладких мышц, истончение веноз­ной стенки. Рефлюкс крови проис­ходит из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены го­лени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизон­тальный рефлюкс). Эти факторы приводят к постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен. За­ключительным звеном в патогене­тической цепи является возникно­вение целлюлита, дерматита и в итоге — трофической венозной яз­вы нижней трети голени.

Симптомы варикозного расширения вен

Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тя­жесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические из­менения на голенях. Расширение вен варьирует от небольших сосу­дистых “звездочек” и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо вы­являющихся в вертикальном положении больных. В 75—80% случаев пора­жаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10% — малая под­кожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10% наблюдений.

При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на ос­тальных участках, что можно объяснить сбросом артериальной крови из артериовенозных анастомозов и крови из глубоких вен через коммуникантные вены в варикозные, поверхностно расположенные узлы. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов умень­шаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах соединения перфорантных вен с поверхностными.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утом­ляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к ве­черу и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.

Частым осложнением варикозного расширения является острый тром­бофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровидным, болезненным уплотнением по ходу расширенной вены, перифлебитом. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда мо­жет быть довольно значительной.

Какие есть пробы на варикозное расширение вен на ногах

Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хрони­ческой венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамне­стических данных и результатов объективного исследования не представля­ет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба на варикозное расширение вен на ногах Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч­ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол­нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант-ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба на варикозное расширение вен на ногах Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш­лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под­кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав­ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­вают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на­чинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5 — 6 см. Быстрое наполнение вари­козных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба на варикозное расширение вен на ногах Шейниса по существу является модификацией пре­дыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни-кантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикоз­ных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Пе­ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Следующая проба на варикозное расширение вен на ногах – Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кото­рый накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5 — 6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дель-бе—Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава на­кладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напря­жение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать ос­торожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза по­верхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по­вторить.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больно­го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не­проходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.

Клинические лабораторные исследования

Автор А.Я.Любина Л.П.Ильичева Т.В.Катасонова С.А.Петросова

ределение белка. Дифференциальные пробы

Экссудаты и транссудаты содержат большое количество белка, поэтому перед его определением выпотные жидкости необходимо развести 0,9% раствором хлорида натрия в 100 раз (0,1 мл жидкости+ 9,9 мл хлорида натрия). Степень разведения определяют по пробе с сульфосалициловой кислотой. При очень высоком содержании белка в экссудате разбавление можно продолжить, пользуясь основным разведением (1:100). При расчете учитывают степень разведения.

Белок определяют методом Брандберга — Робертса— Стольникова или на ФЭКе (см. § 8).

К дифференциальным относят пробы Ривальты и Лукерини. Их используют для того, чтобы отличить серозный экссудат от транссудата. Экссудат содержит серомуцин—мукополисахаридный комплекс, свертывающийся под воздействием кислот. В транссудатах этот комплекс отсутствует.

Проба Ривальты. Реактив: концентрированная уксусная кислота. Ход определения. В цилиндр вместимостью 100 мл наливают дистиллированную воду. Подкисляют ее 2—3 каплями концентрированной уксусной кислоты. Сверху вносят по каплям исследуемую вьшотнуЮ жидкость. Если капля свертывается, то исследуемая жидкость является экссудатом. Капля транссудата не образует помутнения.

Проба Лукерини. Реактив: 3% раствор перекиси водорода. Ход определения. На часовое стекло наливают 2 мл 3% раствора перекиси водорода. Прибавляют каплю исследуемой жидкости и рассматривают на черном фоне. Если это экссудат, то появляется помутнение. В случае транссудата помутнения нет.

§ 46. Приготовление препаратов для микроскопического исследования

Препараты готовят для исследования клеточного состава и обнаружения патогенной флоры. С этой целью жидкость центрифугируют в течение 5 мин. Гнойные экссудаты центрифугировать не надо. Экссудат, содержащий большое количество фибрина, может свернуться до или во время центрифугирования, что делает осадок непригодным для исследования. Чтобы предотвратить свертывание, к выпотной жидкости добавляют цитрат натрия (1 г на 1 л) или гепарин. Осадок исследуют в яативном и окрашенном препаратах.

Для приготовления нативного препарата каплю осадка помещают на предметное стекло, накрывают покровным и микроскопируют сначала при малом, а затем при большом увеличении. Микроскопия нативного препарата дает ориентировочное представление о количестве клеточных элементов, их качественном составе, о наличии комплексов опухолевых клеток.

Для приготовления окрашенных препаратов осадок равномерно распределяют по предметному стеклу, высушивают на воздухе, фиксируют метиловым спиртом или смесью Никифорова. Для изучения клеточного состава мазки окрашивают также как и кровь (см. § 60), но продолжительность окраски значительно меньшая — до 10 мин. Микроскопируют с иммерсионной системой. В препаратах изучают морфологию клеточных элементов, подсчитывают соотношение различных видов клеток.

Для бактериоскопического исследования мазки окрашивают по Граму и Цилю — Нильсену. Для выявления микобактерии туберкулеза экссудат обрабатывают флотационным раствором (см. § 32). Однако возбудитель туберкулеза в выпотных жидкостях обнаруживается редко. При окраске по Граму выявляется гноеродная флора: пневмококки, стрептококки, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, кишечная палочка и др.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава I

КРОВЕТВОРЕНИЕ. СОСТАВ И ФУНКЦИИ КРОВИ

НОРМАЛЬНОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ

Кровь—это жидкая подвижная ткань, заполняющая разветвленную сеть кровеносных сосудов. Количество мельчайших сосудов — капилляров огромно: нет ни одного органа, где бы расстояние между капиллярами превышало доли миллиметра. Через стенки капилляров свободно происходит обмен веществ между тканями и кровью, которая, омывая все клетки организма, осуществляет постоянную связь между органами и системами. Таким образом, кровь является «внутренней средой организма», обеспечивающей нормальную его жизнедеятельность.

Кровь состоит из жидкой части — плазмы и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов’ и тромбоцитов. Плазма составляет 55—58% ее объема, на долю форменных элементов приходится соответственно 45—42%.

Форменные элементы и плазма осуществляют все разнообразие функций крови — обеспечение всех органов и тканей необходимыми продуктами питания, кислородом, удаление из них углекислого газа. Через кровь осуществляется гормональная регуляция функций организма, выведение конечных продуктов обмена веществ, защита организма от инфекционных заболеваний. Способность, крови свертываться предотвращает кровопотери.

Состав крови здорового человека относительно постоянен. Имеются лишь незначительные физиологические колебания, связанные с полом, возрастом и др.

Всякие отклонения от нормального функционирования организма приводят к изменениям в составе крови, поэтому ее исследование играет важную роль в диагностике заболеваний.

§ 47. Схема кроветворения

Учение о кроветворении имеет большое теоретическое и практическое значение. Оно дает представление о нормальном созревании клеток крови, помогает разобраться в

8. Техника проведения плевральной пункции.

Выпотные жидкости, скапливающиеся в различных полостях тела (плевральной, брюшной, перикардиальной), извлекают с помощью пункции этих полостей.

Пункцию плевральной полости чаще проводят в 7 или 8 межреберье по заднеподмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком — возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения ее органов), по верхнему краю нижележащего ребра (чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра). Предварительно перкуторно и рентгенологически (эхоскопически) определяют верхнюю границу выпота.

В лабораторию доставляют всю эвакуированную жидкость, если ее получено менее 1 литра. При большом объеме (более 1 литра) доставляют последнюю литровую порцию, так как она наиболее богата клеточными элементами.

После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарственное средство.

9. Лабораторное исследование плевральной жидкости: макроскопический, микроскопический, физико-химический и бактериологический анализ. Методика проведения проб Ривальта и Лукерини. Отличительные признаки экссудата и транссудата.

При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, запах жидкости.

По характеру полостные жидкости, в т.ч. и плевральный выпот, делят на две группы – транссудаты и экссудаты. Транссудаты (невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления в сосудах, нарушении обмена электролитов и белков, увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.

Экссудаты (жидкости воспалительного характера) бывают:

1) серозные (туберкулез, острая ревматическая лихорадка, СКВ);

2) серозно-фибринозные (плевропневмония, туберкулез);

3) фибринозные (плевропневмония);

4) серозно-гнойные (выпотной плеврит, плевропневмония);

5) гнойные (эмпиема плевры);

6) гнилостные (присоединение гнилостной флоры);

7) геморрагические (опухоли, инфаркт легкого, туберкулез);

8) хилезные и хилезоподобные (травма грудного лимфатического протока, хроническое воспаление плевры);

9) холестериновые (застарелые осумкованные выпоты, чаще туберкулезного генеза).

Цвет и прозрачность плевральной жидкости зависит от ее характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные, слегка опалесцируют. Остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различной окраски (гнойный — зеленовато-желтый цвет, геморрагический – от розового до темно-бурого цвета, гнилостный – коричневый, серый, хилезные – цвета молока и т.д.).

Неприятный, зловонный запах характерен для гнилостного экссудата, который наблюдается при гангрене легкого.

Микроскопическое исследование. Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому анализу подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования плевральной жидкости. До окраски препараты изучают в нативном виде.

В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы.

  1. Эритроциты – в транссудатах и серозных экссудатах выявляются в небольшом количестве, в геморрагических экссудатах – покрывают все поля зрения.

  2. Лейкоциты – в транссудатах до 15-20 в поле зрения, в экссудатах – в большом количестве.

  3. Мезотелиоциты – в большом количестве обнаруживаются при воспалительных процессах; группами – в транссудате большой давности; в виде синцитиального образования – при мезотеломе плевры.

  4. Опухолевые клетки – при поражении серозной оболочки злокачественными опухалями.

  5. Жировые капли – встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в большом количестве — в хилезном экссудате.

  6. Кристаллы холестерина – обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.

Окраску препаратов после фиксации мазков проводят обычными гематологическими методами (по Романовскому-Гимзе). В окрашенным препаратах нейтрофилы преобладают в гнойном экссудате, а лимфоциты (до 80-90%) – в серозном. Эозинофилы содержатся в экссудате ревматической, туберкулезной, опухолевой этиологии, при аллергических реакциях.

Бактериоскопия мазков, окрашенных по Грамму, может выявить гноеродную или иную неспецифическую флору, содержащуюся в плевральной жидкости. В серозном экссудате туберкулезной этиологии бактериоскопически обнаружить микобактерии обычно не удается, но посев на питательной среде или прививка пунктата морским свинкам дает иногда положительный результат. Посев жидкости на питательную среду необходим для выделения культуры инфекционного агента, определения его чувствительность к антибиотикам с целью рациональной терапии.

Физико-химический анализ плевральной жидкости имеет целью определение относительной плотности, так как она являются одним из основных критериев при различении экссудатов и транссудатов.

Относительную плотность плевральной жидкости определяют ареометром. Относительная плотность транссудата колеблется от 1.005 до 1.015, относительная плотность экссудата обычно выше 1.015.

Для определения содержания белка в плевральной жидкости предложены различные методы: биуретовый, гравиметрический, нефелометрический и др. Наиболее удобен рефрактометрический метод. В транссудате содержатся менее 30 г/л белка, в экссудате – более 30 г/л. Имеет значение и качественный состав белков. Соотношение альбуминов и глобулинов в транссудате, т.е. альбуминово-глобулиновый коэффициент – 2.5-4, в экссудате – 0.5-2.

Нередко для дифференцирования транссудатов и экссудатов выполняют дополнительные качественные пробы, основанные на осаждении особого вещества белковой (глобулиновой) природы – серозомуцина, который содержится в экссудатах, но отсутствует или имеется лишь в виде следов в транссудатах.

Проба Ривальта – в цилиндр наливают 100 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Капли экссудата, опускаясь на дно сосуда, оставляют за собой мутный след. Капли транссудата не оставляют следа. Причина образования помутнения – наличие в экссудате серозомуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Проба Лукерини — к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на предметном стекле, на черном фоне прибавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующее помутнение, указывающее на наличие серозомуцина.

Диагностические признаки экссудата.

  1. Относительная плотность выше 1.015.

  2. Концентрация белка более 30 г/л.

  3. Альбумино-глобулиновый коэффициент 0.5-2.

  4. Пробы на серозомуцин положительные.

  5. Клеточный состав при микроскопии: выраженный цитоз, число лейкоцитов больше 20 в поле зрения.

Диагностические признаки транссудата.

  1. Относительная плотность менее 1.015.

  2. Концентрация белка менее 30 г/л.

  3. Альбумино-глобулиновый коэффициент 2.5-4.

  4. Пробы на серозомуцин отрицательные.

  5. Клеточный состав скудный, преобладают клетки мезотелия, лейкоцитов до 10-15 в поле зрения.

Диагностика.

Важное значение имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка их проходимости.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен можно судить по пробам Троянова-Трендельбурга и Гаккенбруха.

Проба Троянова-Трендельбурга.

Больной находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю 1/3 бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную вену. Больного просят встать.

В норме наполнение вен голени происходит за 15 сек. быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбруха.

Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка). Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-II, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-II.

В положении лежа, после опорожнения подкожных вен, на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связкой накладывают жгут. После того как больной встает на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним (вторым) обвивают конечность так чтобы между бинтами оставалось 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке свидетельствует о несостоятельности клапанов коммуникантных вен.

Трехжгутовая проба Шейниса.

Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга.

После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней части бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и сразу после коленной ямки. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком либо участке конечности, ограниченного жгутами, указывает на наличие на этом участке коммуникантных вен с несостоятельным клапанным аппаратом. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о том же.

Проба Тальмана.

Используют в ходе пробы один длинный (2-3 м.) эластичный бинт, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх, расстояние между витками 5-6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками характеризуется наличием несостоятельных клапанах расположенных в коммуникантных венах.

Представление о проходимости глубоких вен бедра дают маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-I.

Маршевая проба Дельбе-Пертеса.

Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5-10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы спадаются, значит глубокие вены проходимы.

Если вены после ходьбы не опустевают, напряжение их, на ощупь, не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен бедра, т. к., не правильно (туго) наложенный жгут может препятствовать току венозной крови а также может свидетельствовать о выраженном склерозе подкожных вен бедра. Пробу следует повторить.

>V. Венозная патология нижних конечностей

Суть и назначение функциональных проб при диагностике варикоза

Суть функциональных проб заключается в оценке нормальной гемодинамики, что позволяет сделать вывод о локализации и источнике проблемы. Некомпетентность перфорантных вен ведет к повышению гидродинамического давления. Обычно опорожнение глубоких вен происходит под действием мышечного насоса голени. Если клапаны перфорантов несостоятельны, то давление, создаваемое в глубокой венозной системе, передается в поверхностные вены. Все функциональные пробы изучают реакцию венозной системы на нагрузку:

  • оценивается исходное состояние визуально;
  • сравнивается с полученным результатом после теста.

Полученные данные быстро позволяют поставить диагноз, проверить эффективность лечения.

Вены ноги

Пробы, используемые при варикозном расширении вен, разделяют на три категории, в зависимости от проверяемого компонента венозной системы:

  1. Пробы Геккенбруха-Сикара, Тренделенбурга, Шварца — определяют состояние клапанов поверхностных магистралей.
  2. Пробы Гаккенбруха, Тальмана, вторая от Пратта и жгутовая от Шейниса — оценивают состоятельность перфорантных вен.
  3. Проба Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса — направлена на глубокие вены.

Каждый тест, например, маршевая проба, оценивает реакцию поверхностных вен на различные ситуации — сжатие, сдавление, физические нагрузки.

Проба Вальсальвы

Маневр Вальсальвы — это специальная дыхательная техника, которую применяют для диагностики нарушений в автономной нервной системе и восстановления нормального сердечного ритма. Прием назван итальянским врачом 17-го века врачом Антония Марией Вальсальвой. Предполагается, что нужно сделать выдох при блокировке дыхательных путей. Упрощенный вариант маневра применяется для балансировки давления в ушах, чтобы убрать заложенность.

Гемодинамика маневра Вальсальвы

Во время принудительного выдоха при закрытой голосовой щели меняется внутригрудное давление, влияющее на венозный возврат, сердечный выброс, артериальное давление и сердечный ритм.

В первой фазе маневра Вальсальвы внутригрудное (внутриплевральное) давление становится положительным из-за сжимания грудных органов при сжатии грудной клетки. Усиливается внешнее сжатие сердца, сосудов и сердечных камер, уменьшая трансмуральное давление на стенки. Венозная компрессия сопровождается повышением давления правого предсердия, что препятствует венозному возврату в грудную клетку.

Понижение венозного возврата при сжатии камер сердца уменьшает предварительную нагрузку на фоне значительного давления внутри камеры. Согласно закону Франка-Старлинга, снижается сердечный выброс. Происходит сжатие аорты и повышается давление в сосуде. Но на второй фазе теста аортальное сбрасывается из-за падения сердечного выброса. Под действием барорецепторов меняется частота сердечных сокращений: на первой фазе уменьшается из-за роста давления в аорте, а во второй — возрастает.

При восстановлении дыхания давление аорты кратковременно понижается, поскольку исчезает сила внешнего натиска. Сердце рефлекторно начинает биться быстрее — это фаза третья. Повышается давление в аорте, возрастает сердечный выброс и снова замедляется частота пульса — фаза четыре. Аортальное давление увеличивается из-за воздействия на барорецепторы из-за возросшего сосудистого сопротивления.

Подобные изменения происходят всегда, когда человек пытается выдохнуть при сокращенных мышцах живота или рефлекторно задерживает дыхание, натуживается при хождении в туалет и поднимает тяжести.

Использование пробы при варикозе

Проба Вальсавы используется в клинической медицине, чтобы оценить венозный возврат при варикоцеле, абдоминальных грыжах, тромбозе глубоких вен. Тест применяется в дополнение к КТ и МРТ обследованию.

При варикозном расширении вен повышать внутригрудное давление нужно для того, чтобы заблокировать отток венозной крови от нижней части тела из нижней полой вены. Натуживание выявляет несостоятельность клапанов — заброс крови, который регистрируется датчиком УЗИ. Вдох приводит к снижению оттока венозной крови, напряжение — к прекращению, а выдох — к усилению подъема крови к сердцу.

Диаметр сосудов во время маневра Вальсавы повышается на 50%, что при недостаточности клапанов увеличивает давление и выявляет обратный заброс крови. Если клапаны состоятельны, то проба отрицательна. Аналогичным образом можно пальпировать подкожную вену. При появлении волны делают заключение о несостоятельности перфорантных или глубоких вен.

С помощью датчика УЗИ определяется патологический рефлюкс длительностью выше 0,5 секунд. Маневр используют для оценки сафено-феморального соустья, проксимального участка большой подкожной и общей бедренной вены.

Варикоцеле. а — В-режим: расширение вен гроздьевидного сплетения. б — режим ЭК: выраженное расширение вен при пробе Вальсальвы.

Применять натуживание можно не всегда. Проба не работает при слабом тонусе мышц живота, при лишнем весе, а также при отсутствии диафрагмального дыхания (проблема шейного отдела). Пробу модифицируют: при установленном на месте клапана датчике проводят форсированный выдох с одновременным надавливанием врача на брюшную стенку.

Проба Шварца

Проба Шварца была описана французским хирургом во второй половине XIX века. Помогает оценить состояние клапанов длинной и короткой подкожных вен. Пациент находится в положении стоя, чтобы узлы были растянуты. Для проведения теста пальцы правой руки устанавливаются по ходу длинной подкожной вены в проксимальной области бедра, где происходит соединение с глубокой бедренной веной. Затем легкими толчками простукиваются узлы вниз по ноге левой рукой. Если толчки ощутимы правой рукой, то фиксируется недостаточность клапанов.

Тест можно провести другим путем: пальцами правой руки нажимать на расширенные вены в проксимальной части бедра, а левой рукой — прощупывать вены нижней части ноги. Если импульс передается и прослушивается левой рукой с каждым нажатием, это подтверждает некомпетентность клапанов. В случае нормальной работы клапана толчок бы ощущался только в следующем клапане, поскольку венозный просвет ограничивается между ними. Иногда бывают трудности с обнаружением увеличенной вены в верхней части бедра, потому тест не всегда подходит пациентам с избыточным весом или глубоким расположением сосудов.

Можно применять вариант пробы, предложенный Мак-Келингом и Хейердалом. Толчкоподобные движения проводить в зоне овальной ямки, а другой рукой выслушивать их выше голени.

Проба Шварца не имеет отношения к одноименной формуле, связанной с определением объема конечной мочи, — примерно 1,5 литров или 1 мл/минуту. Оценивается скорость реабсорбции в канальцах, при которой обратно в кровь всасывается до 99% первичного вещества. Клубочки фильтруют до 180 литров в сутки. СКФ (клубочковая фильтрация) или клиренс креатинина рассчитывают по формуле Шварца. Нарушается перфузия почек при гиперальдостеронизме, повышенной выработке ренина при гипоксии у новорожденных.

Маршевая проба Дельбе Пертеса

Проба Пертеса — это методика физического осмотра с наложением жгута над проксимальной частью ноги. Пациента укладывают на кушетку, чтобы сосуды наполнились, и перетягивают только поверхностные вены. Потому давление не должно быть слишком сильным. Затем его просят походить 5 минут или выполнять подъемы на носочки. Маршевая проба предполагает активацию мышечного насоса для опустошения поверхностных магистралей. При существовании препятствия (тромбоза или рефлюкса) в системе глубоких вен, активация икроножно-мышечного насоса вызывает парадоксальное наполнение поверхностной венозной системы. Чтобы проверить результат, пациента укладывают на спину, а затем приподнимают ногу. Если варикомы, дистальные к жгуту, не исчезают через несколько секунд, необходимо провести исследование глубоких вен.

Маршевая проба Дельбе Пертеса

Маршевая проба от Дельбе-Пертеса ставится под сомнение многими специалистами, поскольку может давать ложно-отрицательный результат при наложении жгута как ниже, так и выше места блокировки. Ложно-положительный результат возникает при непроходимости перфорантных вен.

Проба Троянова-Тренделенбурга

При осмотре хирург отмечает расширенные вены на конечности, затем выполняется проба Троянова-Тренделенбурга. Пациент лежит на спине, а нога поднята на 60 градусов. Врач опустошает варикозные вены, поглаживая ногу от дистального до проксимального конца. Вокруг бедра располагается жгут. Затем пациенту предлагают встать.

Проба Троянова-Тренделенбурга

Результаты сравниваются спустя 30 секунд:

  • Нулевой тест — отсутствие быстрого наполнения вен на протяжении 30 секунд со жгутом, так и после его снятия, клапаны глубоких, перфорантных и поверхностных вен компетентны.
  • Положительный тест — вены спадаются только после снятия жгута, значит, клапаны в поверхностных венах некомпетентные.
  • Двойной положительный — вены остаются вздутыми как со жгутом, так и после его снятия, значит, происходит дисфункция клапанов глубоких и перфорантных сосудов с рефлюксом по поверхностным сосудам.
  • Отрицательный тест — глубокая и перфорантная клапанная недостаточность фиксируется, если в течение 30 секунд вена быстро заполняется кровью, а после снятия жгута — отсутствует прирост заполняемости. Однако наполнение спустя 30 секунд при размещении жгута не указывает на компетентность перфорирующих сосудов.

Чем более неполноценны поверхностные вены, тем быстрее они заполняются кровью при тесте со жгутом. Оценивают скорость спадения и увеличения подкожных сосудов.

Проба Пратта

Существует несколько вариантов пробы. Самая простая из них заключается в том, что пациент лежа на спине сгибает ногу в колене, обеими руками захватывая голень и нажимая подколенную вену в проксимальном отделе. Появление боли указывает на тромбоз глубоких вен.

Второй вариант пробы Мейо-Пратта проводят при хорошей проходимости артерий, если пульс на стопе прощупывается. Пациент лежит на спине, поднимает ногу, опустошая вены. Возле паховой складки накладывают повязку, сдавливая поверхностные сосуды. Пациент ходит с фиксацией 30–40 минут. При появлении боли в области икр диагностируют непроходимость.

Третий вариант теста — Пратта-2 — также проводится в положении лежа. Вены опустошаются поднятием ноги. Эластичный бинт накладывают от стопы до паховой складки на ноге, затем затягивают жгут.

Пациент встает. Врач наматывает другой бинт сразу под жгутом, а второй развязывает. Бинты заменяют друг друга до дистальной части голени. Просвет между ними достигает 5–6 см, чтобы увидеть изменения варикозных узлов. При их наполнении фиксируют несостоятельность клапанов перфорантных вен.

Проба Пратта

Проба Алексеева

Первый вариант пробы Алексеева-Богдасарьяна с использованием сосуда в виде сапога предложен еще в 1966 году. Емкость, снабженная краном в верхней части, наполняется водой с температурой не выше 34 градуса. Сначала пациента укладывают и просят поднять ноги, чтобы освободить вены от крови. Затем на уровне паховой складки накладывают жгут или повязку. Пациент ставит ногу в сосуд, что приводит к вытеснению воды под весом. Объем вытекающей через кран жидкости измеряется с помощью стоящего рядом сосуда с делениями. Врач снимает жгут, позволяя крови заполнять вены, что увеличивает объем голени. Из сосуда вытекает еще немного жидкости на протяжении 15 секунд. Метод позволяет оценить артериально-венозный приток. Спустя 20 минут повторяют аналогичную процедуру, накладывая под жгутом манжету тонометра с давлением 70 мм рт.ст. За аналогичные 15 секунд определяют артериальный приток. Разница между двумя показателями называется объемом ретроградного венозного заполнения. Скорость заполнения рассчитывают делением объема на 15 секунд. Дальше определяют степень клапанной недостаточности по таблице:

  • первая — при объеме 11–30 мл и скорости 0,7–2 мл/сек;
  • вторая — 30–90 мл и 2–5 мл/сек;
  • третья — более 90 мл и выше 6 мл/сек.

Важно! Пробу Алексеева проводят только после положительного теста Троянова-Трепделенбурга.

Другой вариант пробы Алексеева начинается с измерения температуры тела между большим и указательными пальцами стопы. Затем пациент ходит. Если боль не возникает, то ходьба продолжается до преодоления дистанции 2000 метров. Обычно у больных с тромбозом икры начинают болеть спустя 300–500 метров. Выполняется повторный замер:

  • повышение температуры на 1,8–1,9 градуса свидетельствует о здоровье;
  • снижение температуры на 1–2 градуса — указывает на нарушение кровообращения.

Данный вариант пробы определяет состоятельность коллатерального кровоснабжения при тромбозе.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *