Зачем человеку клыки

В эстетической зоне, помимо функциональности, важнейшим критерием качества реставраций является эстетика. Успех лечения в этой области определяет правильная позиция имплантата, а также достаточное количество костных и мягких тканей.

Особое значение имеет расстояние между имплантатом и соседними зубами, угол наклона его оси и расположение плеча имплантата в вертикальном направлении. При реставрации одиночных зубов, особенно боковых резцов верхней челюсти, очень важно правильно выбрать диаметр имплантата, прежде всего, с учетом имеющегося расстояния между зубами.

Имплантаты XiVE 3,0 идеально подходят для реставрации изначально узких зубов, например, у людей азиатского происхождения. Скученность зубов или недостаточное количество костных тканей существенно осложняют имплантацию или делают ее в принципе невозможной. В таких случаях одним из вариантов решения проблемы может стать применение имплантатов уменьшенного диаметра, которые являются важным компонентом любой системы.

Ниже, на примере конкретного клинического случая мы рассмотрим возможности и ограничения применения имплантатов XiVE 3,0 для лечения пациентки с непрорезавшимися боковыми резцами верхней челюсти.

Исходная ситуация

Пациентка (16 лет) была направлена в нашу клинику в конце 2001 г. после завершения ортодонтического лечения. Исходная ситуация является очень сложной, поскольку ширина включенных дефектов составляет всего 5,8–6 мм (рис. 1).

Рис. 1. Диагностический рентгеновский снимок с измерительными шариками.

Дополнительную сложность представляет конвергенция корней соседних зубов. В самом узком месте расстояние между зубами в мезиодистальном направлении составляет всего 3 мм (рис. 2).

Рис. 2. Контроль угла наклона и наличия свободного пространства с помощью тестового имплантата XiVE-Select.

Положительным моментом является достаточное количество костных и мягких тканей. Тем не менее, на тот момент, вследствие юного возраста пациентки и неблагоприятной исходной ситуации, проведение имплантации было невозможно. Все существующие в то время имплантаты имели слишком большой диаметр, чтобы их можно было установить в столь узкие зазоры. В идеальном случае расстояние между плечом имплантата и соседними зубами должно составлять 2 мм, минимум 1,5 мм. То есть в имеющихся условиях мы должны были бы использовать имплантаты диаметром максимум 2,9–3 мм.

Соблюдение идеального расстояния между имплантатом и соседними зубами обеспечивает сохранение крестальных костных тканей на проксимальных участках и межзубных сосочков. В такой ситуации достижение оптимального эстетического результата возможно только при использовании двухкомпонентной системы с керамическими абатментами. Недостаточное расстояние между корнями зубов также является очень сложной проблемой, поскольку в таких условиях значительно возрастает опасность повреждения поверхности корней в процессе имплантации и возникновения различных осложнений.

После обсуждения возможных вариантов лечения пациентка отказалась от проведения дополнительного ортодонтического лечения и изготовления мостовидных протезов. Поскольку в то время уже ожидался выпуск имплантатов XiVE 3,0, она решила подождать до 18 лет.

Имплантаты XiVE 3,0 были выпущены на рынок в марте 2003 г., после чего мы смогли начать подготовку к имплантации. Сначала на модели была проведена идеальная постановка зубов, затем на ее основе были изготовлены соответствующие рентгеновский и хирургический шаблоны. После проведения рентгеновской диагностики с шаблоном и измерительными шариками и измерения высоты костных тканей операция была назначена на июнь 2003г.

Имплантация

Препарирование слизистонадкостничного лоскута осуществляется без послабляющих разрезов. Если это необходимо, то послабляющий разрез проводится дистально в области клыка, чтобы предотвратить образование рубцов в зоне прямой видимости.

После вскрытия операционной области проводится первичное препарирование ложа (диаметр 2 мм) через хирургический шаблон. Для контроля направления оси и расположения ложа в пространстве используется специальный тестовый имплантат Xive-Select.

Затем осуществляется последовательное расширение ложа до глубины 13 мм и диаметра 3 мм. Расстояние до соседних зубов составляет 1,4–1,5 мм. Плечо имплантата на вестибулярной стороне располагается ниже линии соединения шеек соседних зубов. Ось имплантата занимает благоприятную позицию, плечо располагается на уровне крестальных костных тканей – на 2,5 мм ниже границы эмаль цемент соседних зубов. Это означает, что все требования к оптимальному расположению имплантата в пространстве соблюдены.

Имплантаты Xive 3,0 вводятся в препарированное ложе с величиной вращающего момента 40–45 Н•см (рис. 3).

Рис. 3. Рентгеновский снимок ситуации после операции.

Перед ушиванием раны изготавливается так называемый Positional-Index-слепок для изготовления временных реставраций. В течение периода остеоинтеграции на основе этого слепка зубной техник изготавливает временные коронки для оптимизации структуры прилегающих мягких тканей.

Вскрытие имплантатов осуществляется через 4 месяца после введения. Для сохранения объема мягких тканей крестальный разрез проводится немного ближе к небной поверхности и слизистый лоскут сдвигается на вестибулярную сторону.

Чтобы предотвратить резорбцию, костные ткани должны быть полностью закрыты надкостницей. Рекомендуется применять минимально инвазивные техники препарирования с использованием так называемых проколов-надрезов.

В качестве переходного элемента используются прямые абатменты EstheticBase, сошлифованные на вестибулярной стороне (рис. 4).

Рис. 4. Основа для временной реставрации – абатмент EstheticBase.

После контроля формы и положения проксимальных контактов в полости рта пациентки с помощью временного

цемента устанавливаются полимерные коронки. Адаптированный слизистый лоскут фиксируется на проксимальных участках отдельными узловатыми швами (рис. 5).

Рис. 5. На проксимальных участках адаптированный слизистный лоскут фиксируется отдельными узловатыми швами.

Проксимальные контакты временных коронок должны располагаться на расстоянии не более 4–5 мм от крестальных костных тканей. Такие условия оптимальны для сохранения и регенерации межзубных сосочков. Уже через 6 месяцев прилегающие мягкие ткани приобретают оптимальную форму (рис. 6).

Рис. 6. Ситуация через 6 месяцев после операции.

Одно из достоинств полимерных временных реставраций заключается в том, что при необходимости их структуру можно легко скорректировать с учетом изменений текущей клинической ситуации. Для фиксации временных реставраций рекомендуется использовать не цемент, а винтовое соединение, поскольку это позволяет исключить опасность раздражения мягких тканей остатками цемента.

Постоянная реставрация

Качество временных коронок настолько понравилось пациентке, что она долгое время отказывалась от изготовления постоянных реставраций. Она решила сделать это только через 6 лет (в сентябре 2009 г.). При этом очень важно сохранить сложившуюся структуру мягких тканей (рис. 7–9).

Рис. 7, 8, 9. Временная коронка через 6 лет эксплуатации.

Для этого необходимо изготовить индивидуальные трансферные абатменты. Сначала форма поддесневой части временной коронки фиксируется с помощью силиконового шаблона (рис. 10, 11).

Рис. 10, 11. Копирование Emergence-профиля.

После замены коронки на стандартный трансферный абатмент, свободное пространство между ним и силиконовым шаблоном заполняется текучим светоотверждаемым композитом (рис. 12–16).

Рис. 12–16. Изготовление индивидуального трансферного абатмента.

Перед изготовлением слепка полученный индивидуальный трансферный абатмент устанавливается в полости рта для проведения клинического и рентгеновского контроля точности фиксации и плотности краевого прилегания. При изготовлении закрытого слепка (репозиционная техника) вокруг индивидуальных трансферных абатментов шприцем наносится жидкотекучий слепочный материал, после чего в полости рта устанавливается индивидуальная слепочная ложка (рис. 17).

Рис. 17. Перед установкой слепочной ложки вокруг индивидуального трансферного абатмента шприцем наносится жидкотекучий слепочный материал.

Постоянные керамические коронки изготавливаются на рабочей модели со съемной твердой десневой маской (рис. 18).

Рис. 18. Готовая керамическая коронка.

Чтобы предотвратить эффект просвечивания абатментов EstheticBase, каркас коронок изготавливается из

прессованной керамики. Последующая индивидуальная облицовка обеспечивает имитацию оптических и динамических свойств естественных зубов.

Использование временных коронок в качестве образца позволяет обеспечить оптимальные эстетические и функциональные характеристики постоянных керамических реставраций (рис. 19–21). Результат соответствует самым высоким требованиям, поэтому окончательная фиксация коронок осуществляется сразу после контроля точности их фиксации, а также качества окклюзии и проксимальных контактов.

Рис. 19–21. Клиническая ситуация после фиксации постоянных реставраций.

Резюме

Превосходный эстетический и функциональный результат имплантологического лечения, которое продолжалось в течение 7 лет, наглядно показывает, что применение имплантатов уменьшенного диаметра расширяет область применения имплантатов и позволяет добиваться предсказуемого результата.

Важнейшими условиями достижения успеха являются четкая концепция лечения и выбор качественных материалов. Имплантаты XiVE 3,0 значительно облегчают работу хирурга, протезиста и зубного техника в сложных анатомических ситуациях.

Что делать, если при улыбке видна десна и передние зубы очень короткие?

В современном обществе социальное положение человека имеет огромное значение, и поэтому вполне оправданно стремление иметь хороший вид лица, фигуру, которой можно гордиться, красивую улыбку как признак социального благополучия. Все эти факторы придают дополнительную уверенность человеку, повышают его настроение, позволяют уменьшить количество депрессий. Именно поэтому наши пациенты просят не только вылечить зуб, избавить их от зубной боли, восстановить утраченные зубы, но и сделать улыбку более привлекательной и красивой. В связи с этим современная эстетическая стоматология требует более широких знаний — помимо методов реставрации, протезирования и микропротезирования, врач, занимающийся эстетической стоматологией, должен разбираться в пародонтологии, имплантологии, материаловедении и других областях стоматологии. Комплексный подход позволит достичь наилучшего эстетического результата при реставрации зубов.

Эстетика «белого и красного»

Эстетика “белого и красного” — это гармоничное соотношение белой линии зубов и красной линии десен. Очень часто именно здоровые десневые ткани, пропорционально окружающие зубы, делают улыбку идеальной.

Рассмотрим пример восстановления зуба во фронтальной части верхнего зубного ряда и создания идеального соотношения «белого и красного».


Фото 1. Поддесневой перелом корня
Фото 2. Результат ортодонтического «прорезывания»


Фото 3. Вид зубов до лечения


Фото 4. Восковое моделирование


Фото 5. Удлинение клинической коронки зубов в соответствии с линией улыбки


Фото 5.1. Удлинение клинической коронки зубов за счет изменения контура десны


Фото 5.2. Удлинение клинической коронки зубов до 11 мм


Фото 6. Улыбка пациентки сразу после реставрации


Фото 7. Улыбка пациентки до лечения

Фото 8. Улыбка пациентки после лечения

Фото 9. Внешний вид реставрации через 1 год

Параметры идеального состояния десен

  1. Контур десны на центральных резцах ровный и симметричный.
  2. Контур десны на боковых резцах располагается ниже, чем на центральных, приблизительно на 1 мм.
  3. Контур десны на клыках проходит параллельно линии, соединяющей два сосочка.
  4. Контур десны должен гармонировать с линией улыбки.
  5. При улыбке не должен обнажаться альвеолярный отросток.
  6. Высота клинических коронок центральных резцов должна быть не менее 11 мм.

Нарушение любого из этих параметров может значительно повлиять на красоту улыбки в целом.

Одним из способов восстановления эстетики «белого и красного» является удлинение клинической коронки зубов (crown lengthening).

Методы удлинения клинической коронки зубов

  • Ортодонтическое «прорезывание» (вытягивание зуба) — применяется при восстановлении контура десны одного зуба с сохранением требований эстетики «белого и красного» у остальных зубов (фото 1, 2).
  • Хирургический — применяется при изменении контура десны и длины нескольких зубов.

Особенности хирургического метода удлинения клинической коронки зуба

При хирургическом вмешательстве учитываются два основных фактора: эстетика (так как во фронтальном отделе любая неудача может привести к заметным эстетическим нарушения) и сохранение стабильности зуба.

Пример удлинения клинических коронок

Пациентка Д. обратилась в клинику с жалобами на потемнение пломб на передних верхних резцах. После беседы со стоматологом выяснилось, что она не очень довольна своей улыбкой, стесняется широко улыбаться, так как при улыбке обнажаются десны (gummy smile — десневой тип улыбки). Высота клинической коронки центральных резцов составляла 8 мм, боковых — 9 мм (фото 3). Пациентке было предложено компьютерное и восковое моделирование с целью прогнозирования эстетического результата (фото 4). Высота коронки центральных резцов была увеличена на 2 — 3 мм за счет десны и на 1 мм по режущему краю. Длина боковых резцов не изменялась. Клыки также удлинялись на 0,5 мм за счет десны и столько же по режущему краю с одновременной реконструкцией клыка для восстановления клыкового ведения. После одобрения пациенткой предполагаемого результата был осуществлен 1-й этап лечения — хирургическое удлинение клинических коронок.

Цель операции — полное обнажение клинических коронок зубов и контурирование десны. В связи с этим была проведена гингивотомия в области центральных резцов на 2 мм, в области клыков — на 0,5 мм (фото 5). Но помимо гингивотомии, потребовалось обнажение костной ткани на 2 — 3 мм для определения «биологической ширины» зубов (расстояние между краем альвеолярной кости и эмалево-цементным соединением). Был откинут слизисто-надкостничный лоскут, костная ткань резецирована в области центральных резцов на 1 мм (в противном случае десна может нарасти до изначального уровня). Лоскут был зафиксирован межзубными швами. Швы сняты через 3 дня.

Реставрация зубов была проведена через 10 дней после операции (фото 6). В результате, режущий край центральных резцов был удлинен на 1 мм (от края десны до режущего края получилось расстояние, равное 11 мм), форма и цвет боковых резцов скорректированы (сравните фото 7 и 8), клыки реконструированы с восстановлением клыкового ведения. Препарирование зубов проводилось алмазными борами SS White.

Эстетического эффекта реставрации — яркости, прозрачности, насыщенности, гармоничного оттенка, максимально приближенного к природному, блеска — удалось достичь благодаря применению новых 10- и 20-гранных твердосплавных боров. Семейство боров Safe-End компании SS White состоит из 5 твердосплавных боров с 10 режущими гранями и 5 боров с 20 режущими гранями. Соответственно, все боры подразделяются по длине рабочей поверхности от 3 до 9мм. Предварительная обработка реставраций проводилась 10-гранными твердосплавными борами, а затем 20-гранными финирами. Окончательная — с помощью силиконовой головки, а затем губкой с пастой из оксида алюминия. Проксимальные поверхности были обработаны и отполированы при помощи штрипсов. Также была проведена тщательная полировка реставрации, благодаря чему блеск новых зубов должен сохраниться надолго (фото 9).

Таким образом, комплексный подход к планированию лечения, точное соблюдение технологических этапов и знание основных конкурентных преимуществ боров позволили стоматологу достичь превосходной эстетики новых зубов и подарить пациентке долгожданную улыбку.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *