Желудок и двенадцатиперстная кишка

MED24INfO

Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости и лишь выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области, а при наполнении желудка его большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области. В желудке различают кардиальную часть (кардию). дно. тело, антральный отдел, привратниковую (пилорическую) часть и пилорический канал. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является привратник.
Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует двенадцатиперстно-тощий изгиб. Длина ее равна 25—30 см. В двенадцатиперстной кишке различают три части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки на задне-медиальной стенке расположен большой сосочек двенадцатиперстной кишки — место впадения в кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
Артериальное кровоснабжение желудок и двенадцатиперстная кишка получают от ветвей чревного ствола (рис.75). Сосуды желудка, анастомозируя друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриор- гапных сосудов (богатое кровоснабжение желудка затрудняй самопроивзольную остановку кровотечения из язв: даже поражения только слизистой оболочки — эрозии — могут вызывать обильные кровотечения). Вены соответствуют расположению артерий и являются притоками воротой вены. Венозные сплетения в подслизистом слое вокр\1 кардии соединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены. При портатьной гипертензии gt;ти анастомозы могут стать источником кровотечений.
Лимфоотток от желудка (см. «Рак желу()ка») Знание областей лимфатическо- ю оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка.
Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), образованными блуждающими и симпатическими нервами. I лавные ветви блуждающих нервов схематически представлены на рис. 76
Блуждающие нервы передним и задним стволами проходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходи! чревная вепзь к чревному узлу. Передний блуждающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. Oi заднего ствола блуждающего нерва иногда может отходипgt; небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угла Гиса («криминальный» нерв I расси). Гели при ваготомии она остается непересеченной, ю возникают рецидивные язвы. На уровне кардии от главных стволов блуждающих нервов отходят передняя и задняя желудочные ветви Латарже. от них отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка.
Рис. 75. Артериальное кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки. Точками обозначена наиболее частая локализация кровоточащих язв.

I — чревный ствол: 2 — левая желудочная артерия: 3 — селезеночная артерия: 4 — левая желудочно-сальниковая артерия: 5 — нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 — верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия: 7

  • правая желудочно-сальниковая артерия; 8 — верхняя брыжеечная артерия: 9 — желудочно-дуоденальная артерия: 10
  • правая желудочная артерия: 11 — собственная печеночная артерия; 12 — общая печеночная артерия.

Рис. 76. Основные стволы блуждающих нервов. 1 — передний (левый): 2

  • задний (правый); 3 — чревная ветвь заднего (правого) ствола: 4 — печеночная ветвь переднего (левого) ствола: 5 — передние и задние желудочные ветви.

Функция слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Во всех отделах желудка поверхность слизистой оболочки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, клетки которого выделяют’ «видимую слизь» —тягучую жидкость желеобразной консистенции. Эта жидкость в виде пленки плотно покрывает всю поверхность слизистой оболочки, защищает ее от механических и химических повреждений и самопереваривания желудочным соком, облегчает прохождение пищи. В 1982г. введено понятие слизисто-бикарбонатный барьер. Этот барьер препятствует обратной диффузии ионов водорода (Н -ионов).
В слизистой оболочке желудка различают три железистые зоны (рис. 77).

  1. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь.
  2. Зона фундальных (главных) желез, содержащих четыре вида клеток: главные (выделяют профермент пепсина — пепсиноген): париетальные, или обкладочиые (на их мембране имеются рецепторы для гистамина, ацетилхолина, гастрина; выделяют соляную кислоту — НС1, бикарбонат-ион и внутренний фактор Кастля); добавочные (выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами): недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки.

Рис. 77. Зоны расположения желез слизистой оболочки желудка. 1 — кардиальные железы: 2 — Фундальные железы: 3 — антральные железы: 4 — переходная зона.

  1. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с pH. близким к pH внеклеточной жидкости, и эндокринных G-клеток, вырабатывающих гормон гастрин.

Четкой границы между зонами фgt;ндальных и антральных желез нет. Зону, где расположены оба вида желез, называют переходной. Эта зона слизистой оболочки особенно чувствительна к действию повреждающих факторов, здесь преимущественно возникают изъязвления. С возрастом происходит распространение антральных желез в проксимальном направлении, т. е. к кардии. за счс! атрофии фундальных желез.
В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки между жзокринными клетками расположены эндокринные: G-клетки (вырабатывают гастрин). S-клетки (вырабатывают секретин). 1-клетки (вырабатывают холецистокинии).
У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Продукция желудочного сока увеличивается в процессе пищеварения и в ответ на действие психических и эмоциональных факторов. Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, условно разделяют па три фазы: рефлекторную. желудочную и кишечную.

Желудочный сок способен повреждать и переваривать живые ткани благодаря наличию в нем HCI и пепсина
В желудке здорового человека агрессивные свойства кислотно-пептическою факдора желудочного сока устраняются в результате нейтрализующего действия принятой пищи, слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденальною содержимого и влияния ингибиторов пепсина
Гкани желудка и двенадцатиперстной кишки предохраняют от самоперевари- вания желудочным соком факторами зашиты (резистентное’!и) слизистой оболочки, а также интегрированной системой механизмов, стимулирующих и тормозящих секрецию НО. моторику желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сшмуляция секреции НО происходит под влиянием ацегилхолина. гастрина. продуктов переваривания пищи (пептиды, аминокислоiы). гистамина.
Дцстилхолин является медиатором парасимпатической нервной системы. Он высвобождается в стенке желудка в отвез как на стимуляцию блуждающих нервов (в рефлекторную фазу желудочной секреции), так и на локальную стимуляцию интрамуральных нервных сплетений при нахождении пищи в желудке (в желудочную фазу секреции). Ацетилхолин является, средним по силе стимулятором продукции HCI и сильным возбудителем высвобождения гастрина из G-клеток.
Гастрин — полипептидный гормон; выделяется G-клетками антрального отдела желудка и верхнего отдела тонкой кишки, стимз’лирует секрецию НС1 париетальными клетками и повышает их чувствительность к парасимпатической и другой стимуляции. Освобождение гастрина из G-клеток вызывают парасимпатическая стимуляция, белковая пища, пептиды, аминокислоты, кальций, механическое растяжение желудка и щелочное значение pH в его антральном отделе.
Гистамин является мощным стимулятором секреции НС1. Эндогенный гистамин в желудке синтезируют и хранят клетки слизистой оболочки (тучные, энтерохро- маффинные. париетальные). Секреция, стимулированная гистамином, является результатом активации Н2-рецепторов на мембране париетальных клеток. Так называемые антагонисты Н2-рецепторов (циметидин. ранитидин и др.) блокируют действие гистамина и других стимуляторов желудочной секреции.
Антральный отдел желудка в зависимости от pH его содержимого регулирует продукцию НС1 париетальными клетками: выделяющийся из G-клеток гастрин стимулирует секрецию НС1, а ее избыток, вызывая закисление содержимого антрального отдела, тормозит высвобождение гастрина. При pH менее 2,0 высвобождение гастрина и секреция НС1 прекращаются. По мере разбавления и нейтрализации НС1 щелочным секретом антральных желез при показателе pH 4,0 высвобождение гастрина и секреция НС1 возобновляются.
Поступление кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку стимулирует эндокринную функцию S-клеток. При pH менее 4,5 высвобождающийся в кишке секретин тормозит секрецию НС1, стимулирует выделение бикарбонатов и воды поджелудочной железой, печенью, дуоденальными (бруннеровыми) железами. При нейтрализации НС1 щелочным секретом в полости двенадцатиперстной кишки повышается значение pH, прекращается высвобождение секретина и возобновляется секреция НС1.

Мощными ингибиторами секреции НС1 являются соматостатин, вырабатываемый эндокринными D-клетками желудка и верхнего отдела тонкой кишки; вазоактивный, интестинальный полипептид (ВИП). вырабатываемый dl-клетками желудка и кишечника. На секрецию НС1 влияет желудочный тормозной полипептид (гастроингибирующий полипептид — ГИП). Возрастание концентрации ГИП в крови наблюдается после приема жирной и богатой углеводами пищи.
В результате координированного действия стимулирующих и тормозящих секрецию НС1 механизмов продукция ее париетальными клетками осуществляется в пределах, необходимых для пищеварения и поддержания нормального кислотноосновного состояния.
Моторная функция. Вне фазы желудочного пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии. Во время еды благодаря изменению тонуса мышц («рецептивное расслабление») желудок может вместить около 1500 мл без заметного повышения внутриполостного давления. Во время нахождения пищи в желудке наблюдаются два типа сокращений его мускулатуры — тонические и перистальтические.
Мускулатура тела желудка оказывает постоянное слабое давление на его содержимое. Перистальтические волны перемешивают пищевую кашицу с желудочным соком и перемещают ее в антральный отдел. В это время привратник находится в сокращенном состоянии и плотно закрывает выход из желудка. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод предотвращается сложным физиологическим замыкательным механизмом, способствующим закрытию пищеводно-желудочного перехода. Пищевая кашица перемещается в антральный отдел, где происходит дальнейшее измельчение ее и смешивание со щелочным секретом антральных желез. Когда перистальтическая волна достигает привратника, он расслабляется, часть содержимого антрального отдела поступает в двенадцатиперстную кишку. Затем привратник замыкается, происходит тотальное сокращение стенок антрального отдела. Высокое давление в антральном отделе заставляет его содержимое двигаться в обратном направлении в полость тела желудка, где оно опять подвергается воздействию НС1 и пепсина.
Двенадцатиперстная кишка перед поступлением в нее желудочною химуса несколько расширяется благодаря расслаблению мускулатуры ее стенки.
Таким образом, звакуация содержимого желудка обусловлена очередностью сокращений и изменений внутри полостного давления в антральном отделе, пилорической части и двенадцатиперстной кишке. Антральный отдел и привратник обеспечивают регуляцию длительности переваривания пиши в желудке. Благодаря действию замыкательного аппарата предотвращается рефлюкс дуоденального содержимою в желудок.
Блуждающие нервы стимулируют перистальтические сокращения желудка, понижают тонус пилорического сфинктера и нижнего пищеводного сфинктера. Симпатическая нервная система оказывает противоположное действие: тормозит перистальтику и повышает тонус сфинктеров. Гастрин снижает тонус пилорического сфинктера. секретин и холенисгокипин вызывают его сокращение.
Нормальную секре горную и сократительную функции органов пищеварения обеспечивает взаимодействие медиаторов окончаний блуждающих нервов (ацетилхо- лип). биогенных аминов (гистамин. холецистокипин. секретин и др.). жирорастворимых кислот (простатландины).

Основные функции желудка и двенадцатиперстной кишки. В желудке принятая пища подвергается первичному перевариванию. НС1 желудочною сока оказывает бактерицидное действие па содержимое желудка. Антральный отдел желудка, пилорический канал, двенamp;шагиперсгная кишка представляют единый комплекс мотр- ной активности.
В двенадцатиперстной кишке осуществляется переваривание всех пищевых ингредиентов. Двенадцатиперстная кишка имеет существенное значение в регуляции секреторной функции желудка, поджелудочной железы, печени, координации деятельности желчевыделительного аппарата.
Методы исследования
Исследование секреции .желудочного сока проводят путем зондирования желудка гонким зондом и р! 1-метрией (см. «Язвенная болезнь»)
Эзофагогастродуоденоскопия является основным методом диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и решающим — в диагностике злокачественных новообразований, так как дает возможность произвести гастробиопсию, взять материал для цитологического и гистологического исследований. Во время зн- доскопического исследования выполняют pH-метрию, измеряют интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, разных отделах желудка и двенадцатиперстпой кишке, производят лечебные манипуляции (удаление полипа, термокоагуляция кровоточащих сосудов, вводя I в слизистую оболочку препара гы для остановки кровотечения).
Рентгенологическое исследование применяют для выявления функциональных нарушений, локализации, характера, протяженности патологических изменений. Рентгенологическая классификация отделов желудка и двенадцатиперстной кишки представлена на рис. 78.
После обзорной рентгеноскопии больному дают контрастное вещество — водную взвесь сульфата бария. Исследование проводят в различных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного, а при необходимости и в поло-
Рис. 78. Рентгенологическая классификация отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

  1. — кардиальная часть желудка; 2
  • свод желудка: 3 — малая кривизна желудка: 4 — большая кривизна желудка; 5
  • тело желудка: 6 — угол желудка: 7 — антральный отдел желудка; 8 — канал привратника; 9 — луковица двенадцатиперстной кишки; 10 — верхний изгиб двенадцатиперстной кишки;
  1. — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 12 — нижний изгиб двенадцатиперстной кишки: 13 — нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, контуры органа и его смещаемость (активную и пассивную), перистальтику, эластичность стенок, функцию привратника, сроки первоначальной и последующей эвакуации.
Опорожнение желудка происходит отдельными порциями и заканчивается через 1,5—2 ч. При зиянии привратника эвакуация завершается быстрее, при сужении выхода из желудка — значительно медленнее. Иногда контрастная масса задерживается в желудке в течение нескольких дней.
Для изучения перистальтики желудка применяют рентгенокимографию. используют фармакологические препараты (метацин. аэрон, прозерин).

Двенадцатиперстная кишка где находится и как болит? Можно сказать, что с неё берет начало тонкий кишечник. Она начинается сразу после желудка и является самым маленьким сегментом кишечника длиной всего 25-30 см.

Свое название ДПК получила от старого обозначения длин — 12 сомкнутых пальцев или перстов. Продолжает двенадцатиперстную тощая кишка.

Анатомия двенадцатипёрстной кишки

Находится двенадцатиперстная в районе 2-3-го поясничного позвонка. Её расположение может меняться в течение жизни человека в зависимости от его возраста и веса.

Двенадцатиперстная кишка состоит из 4 частей:

  1. Верхняя луковица двенадцатиперстной расположена на уровне 1-го позвонка поясничного отдела и по сути является привратником. Над ней находится правая доля печени.
  2. Нисходящая изгибается вниз и доходит до 3-го позвонка поясничного отдела. Этот сегмент граничит с правой почкой.
  3. Нижняя изгибается влево, пересекает позвоночник.
  4. Восходящая расположена на уровне 2-го поясничного позвонка слева от позвоночника и загибается вверх.

Двенадцатиперстная кишка по форме похожа на подкову, изгибающуюся вокруг головки поджелудочной. На её слизистой располагается большой фатеров сосочек, с которым соединены протоками печень и поджелудочная.

Двенадцатиперстная кишка в организме выполняет следующие функции:

  1. В неё поступает хумус и в ней начинаются пищеварительные процессы. Здесь хумус, обработанный желудочным соком, обрабатывается еще и желчью и ферментами.
  2. В двенадцатипёрстной кишке происходит регулирование секреции желчи и ферментов поджелудочной в зависимости от состава химуса.
  3. Поддерживается связь с желудком, выраженная в открывании/закрывании привратника.
  4. Осуществляется моторная функция, ответственная за транспортировку хумуса.

Заболевания двенадцатиперстной кишки

У каждой болезни есть свои особенные симптомы заболевания. Однако есть и общие проявления, характерные для большинства болезней двенадцатиперстной кишки:

  1. Боль — основной синдром заболеваний этого органа. При эрозиях и при язве — это голодные или ночные боли. Они проявляются в эпигастрии, в правом подреберье, иррадиируют в руку и в спину.
  2. У 20% заболевших проявляются кровотечения. Их можно заметить по мелене, рвоте — коричневой или явно с кровью. ОАК может показывать низкий уровень гемоглобина.
  3. Диспептические расстройства — изжога, запоры или диарея.
  4. Кроме этого, любые патологии кишечника сопровождаются раздражительностью, недомоганием, потерей работоспособности.

Язвенная болезнь

Язва — воспалительное заболевание слизистой двенадцатиперстной кишки с образованием в ней язвы. Возникновение патологии связано с носительством Хеликобактер Пилари и наличием хронического дуоденита. Болезнью страдает около 10% населения земного шара. Чаще обостряется болезнь весной.

Начинается заболевание с расстройства пищеварения, выражающегося расстройством стула. Спазмы протоков приводят к застою желчи и к появлению желтого налета на языке. При дальнейшем развитии патологии появляется боль в правом боку и возникает желтушность кожи. Если патология вызвала рубцовые изменения в желудке, больного может начать беспокоить тошнота и рвота.

Боль — основной симптом язвенной болезни. Боль различна в своих проявлениях: она может быть ноющей, длительной, резкой, но всегда утихает после еды. Ощущаются болевые ощущения в поясничном или в грудном отделе позвоночника.

Рак

Опухоль растет медленно, поэтому начало опухолевого процесса проявляется малозаметными симптомами, характерными для большинства заболеваний ЖКТ: недомогание, слабость, похудение, отрыжка, изжога, боли вверху живота.

Боль носит тупой и ноющий характер и с едой не связана. Когда образование начнет прорастать в поджелудочную и когда проявится непроходимость, боль усиливается и становится более длительной. Появляется тяжесть в эпигастрии. Боль может иррадиировать в спину. Первое место среди онкозаболеваний двенадцатиперстной кишки занимает саркома.

Дуоденит

Дуоденит — воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки считается самым часто диагностируемым заболеванием этого отдела кишечника. Болезнь проявляется чувством распирания после еды, тупой постоянной болью, рвотой и тошнотой. Болезненность ощущается и при пальпации эпигастральной области.

У молодых женщин развивается головная боль, сопровождающаяся повышенной утомляемостью, инсомниями, раздражительностью, тахикардией в результате астеновегетативных нарушений. У пожилых болезнь часто обнаруживают случайно, во время проведения дуоденоскопии.

Эрозии

Эрозии занимают второе место по частоте встречаемости. Они часто идут в комплекте с болезнями печени, почек, доброкачественными и опухолевыми процессами кишечника и болезнями респираторной и сердечно-сосудистой систем.

Бульбит

Бульбит – это воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки. Патологий считается разновидностью дуоденита. Бульбит обычно сопровождается гастритом или язвой.

При отсутствии своевременной диагностики и терапии на месте воспаления перстной кишки образуется эрозия, постепенно переходящая в язву. Поэтому симптоматика схожа с язвой.

Боли при бульбите развиваются под ложечкой, иногда отдают в правое подреберье. Часто они являются реакцией на неправильное питание. Бульбит при хроническом течении может длиться годами.

Полипы

Полипы — доброкачественные образования, которые очень редко обнаруживаются при жизни.

Полипы растут очень медленно и симптоматика возникает только если они превышают длину в 5 см. Образования склонны к озлокачествлению, поэтому их наличие является предраковым состоянием.

При обнаружении полипов рекомендуется их немедленное оперативное удаление.

Диагностика

Есть некоторые признаки, позволяющие определить причину болей до диагностического исследования двенадцатиперстной кишки:

  1. Голодные и ночные боли, сопровождающиеся изжогой, кислой отрыжкой и запорами свидетельствуют о наличии Хеликобактера.
  2. Болит в подреберье, боли усиливаются после жирного, тошнота, во рту горечь, диарея чередуется запором — причиной вторичного дуоденита могут быть патологии поджелудочной и желчного пузыря.
  3. Боль, тяжесть под ложечкой: причина воспаления – атрофический гастрит.
  4. Висцеральная боль свидетельствует чаще всего о язве .

Основной метод диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки — фиброгастродуоденоскопия. Больной глотает трубку с закрепленной на конце видеокамерой, а врач на мониторе рассматривает состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляет наличие полипов, язв, опухолей, определяет их месторасположение. Эндоскопия позволяет одновременно взять биопсию. Фиброэзофагогастродуоденоскопия позволяет сразу удалить полип при помощи металлической петли.

Рентгенография с контрастным веществом менее информативна, но применяется при наличии противопоказаний к эндоскопическому методу исследования.

Информативным исследованием является КТ. Эндоскопический метод исследования позволяет провести осмотр только наружного слоя слизистой двенадцатиперстной кишки, в то время как КТ позволяет внимательно оценить состояние всех слоев стенки кишечника. Компьютерная томография при наличии онкологического процесса позволяет определить стадию рака, выявить наличие метастаз в близлежащих тканях и органах.

Для диагностики опухолевого процесса проводится рентгенография с барием, эндоскопия с биопсией. На начальных стадиях увидеть опухоль можно на МРТ. Для диагностики ДПК МРТ применяется редко из-за многослойности органа и сложности просмотра всех его изгибов.

Зондирование позволяет определить степень активности секрета благодаря анализу содержимого перстной кишки. Отбор жидкого материала проводится несколькими способами: слепой тюбаж, фракционное зондирование (каждые 5 минут забирается материал), хроматическое зондирование.

Слизисто-бикарбонатный барьер

Слизисто–бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку от действия кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов.

 Слизьпостоянно секретируется на внутреннюю поверхность стенки желудка.

 Бикарбонат(ионы HCO3–), секретируемый поверхностными слизистыми клетками (рис. 22–7,I), имеет нейтрализующее действие.

 pH. Слой слизи имеет градиент pH. На поверхности слоя слизи pH равен 2, а в примембранной части более 7.

 Н+. Проницаемость плазмолеммы слизистых клеток желудка для Н+различна. Она незначительна в мембране, обращённой в просвет органа (апикальной), и достаточно высока в базальной части. При механическом повреждении слизистой оболочки, при воздействии на неё продуктов окисления, алкоголя, слабых кислот или жёлчи концентрация H+в клетках возрастает, что приводит к их гибели и разрушению барьера.

Рис.22–7.ЖЕЛУДОЧНАЯСЕКРЕЦИЯ.I—.МеханизмсекрецииHCO3—эпителиальнымиклеткамислизистойоболочкижелудкаидвенадцатиперстнойкишки:А— выход HCO3–в обмен на Cl–стимулируют некоторые гормоны (например, глюкагон), и подавляет блокатор транспорта Cl– фуросемид.Б— активный транспорт HCO3–, не зависящий от транспорта Cl–;ВиГ— транспорт HCO3–через мембрану базальной части клетки внутрь клетки и по межклеточным пространствам (зависит от гидростатического давления в подэпителиальной соединительной ткани слизистой оболочки).II—Париетальнаяклетка. Система внутриклеточных канальцев значительно увеличивает площадь поверхности плазматической мембраны. В многочисленных митохондриях вырабатывается АТФ для обеспечения работы ионных насосов плазматической мембраны..III—Париетальнаяклетка:транспортионовисекрецияHCl. Na+,К+‑АТФаза участвует в транспорте K+ внутрь клетки. Cl–входит в клетку в обмен на HCO3–через мембрану боковой поверхности (1), а выходит через апикальную мембрану; 2 — обмен Na+на H+. Одно из важнейших звеньев — выход H+через апикальную мембрану по всей поверхности внутриклеточных канальцев в обмен на K+при помощи H+,К+‑АТФазы..IV—Регуляцииактивностипариетальныхклеток. Стимулирующее влияние гистамина опосредуется через цАМФ, тогда как эффекты ацетилхолина и гастрина — через увеличение притока Са2+в клетку. Простагландины снижают секрецию HCl, ингибируя аденилатциклазу, что приводит к уменьшению уровня внутриклеточного цАМФ. Блокатор H+,K+‑АТФазы (например, омепразол) снижает выработку HCl. ПК — протеинкиназа, активируемая цАМФ; фосфорилирует мембранные белки, усиливая работу ионных насосов. .

 Регуляция. Секрецию бикарбоната и слизиусиливаютглюкагон, простагландин Е,гастрин, эпидермальный фактор роста. Для предупреждения повреждения и для восстановления повреждённого барьера применяют антисекреторные агенты (например, блокаторы гистаминовых рецепторов), простагландины, гастрин, аналоги сахаров (например, сукральфат).

 Разрушениебарьера. При неблагоприятных условиях барьер разрушается в течение нескольких минут, происходят гибель клеток эпителия, отёк и кровоизлияния в собственном слое слизистой оболочки. Известны факторы, неблагоприятные для поддержания барьера:нестероидные противовоспалительные препараты (например, аспирин, индометацин);этанол,соли жёлчных кислот,Helicobacterpylori— грамотрицательная бактерия, выживающая в кислой среде желудка.H.pyloriпоражает поверхностный эпителий желудка и разрушает барьер, способствуя развитию гастрита и язвенного дефекта стенки желудка. Этот микроорганизм выделяют у 70% больных язвенной болезнью желудка и 90% больных язвой двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом.

 Регенерацияэпителия, формирующего слой бикарбонатной слизи, происходит за счёт стволовых клеток, расположенных на дне желудочных ямок; время обновления клеток — около 3 суток. Стимуляторы регенерации:гастрин из эндокринных клеток желудка,гастрин-рилизинг гормон из эндокринных клеток и окончаний волокон блуждающего нерва,эпидермальный фактор роста, поступающий из слюнных, пилорических желёз, желёз двенадцатиперстной кишки и других источников.

Слизь. Помимо поверхностных клеток слизистой оболочки желудка, слизь секретируют клетки практически всех желёз желудка.

Пепсиноген. Главные клетки фундальных желёз синтезирует и секретирует предшественники пепсина (пепсиноген), а также небольшое количество липазы и амилазы. Пепсиноген не обладает пищеварительной активностью. Под влиянием соляной кислоты и особенно ранее образованного пепсина пепсиноген превращается в активный пепсин. Пепсин — протеолитический фермент, активный в кислой среде (оптимум pH от 1,8 до 3,5). При pH около 5 он практически не имеет протеолитической активности и за короткое время полностью инактивируется.

Внутренний фактор. Для всасывания витамина B12в кишечнике необходим (внутренний) факторКасла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B12и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином B12в присутствии ионов Ca2+взаимодействует с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин B12поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора приводит к развитию анемии.

Соляная кислота

Соляную кислоту (HCl) вырабатывают париетальные клетки, имеющие мощную систему внутриклеточных канальцев (рис. 22–7,II), существенно увеличивающих секреторную поверхность. Клеточная мембрана, обращённая в просвет канальцев, содержит протонныйнасос(H+,K+-ATФaза), выкачивающий из клетки Н+в обмен на К+.Хлорно–бикарбонатныйанионообменниквстроен в мембрану боковой и базальной поверхности клеток: Cl–входит в клетку в обмен на HCO3–через этот анионообменник и выходит в просвет канальцев. Таким образом, в просвете канальцев оказываются оба компонента соляной кислоты: и Cl–, и H+. Все остальные молекулярные компоненты (ферменты, ионные насосы, трансмембранные переносчики) направлены на сохранение ионного баланса внутри клетки, прежде всего — на поддержание внутриклеточного pH.

Таким образом, механизм образования соляной кислоты (рис. 22–7,II) складывается из следующих этапов.

 Ионы хлора активно транспортируются из цитоплазмы обкладочных клеток в просвет внутриклеточных канальцев, а ионы натрия переносятся наружу. Эти два эффекта создают в канальцах потенциал (от –40 до –70 мВ), приводящий к диффузии большого количества ионов калия и некоторого количества ионов натрия внутрь канальцев.

 В цитоплазме клетки вода диссоциирует на водородные и гидроксильные ионы. Водородные ионы посредством активного транспорта секретируются внутрь канальцев в обмен на ионы калия. Этот процесс катализирует H+, K+‑АТФаза. В результате ионы калия и натрия, которые диффундировали внутрь канальцев, реабсорбируются в цитоплазму клеток, а ионы водорода занимают их место в канальцах, создавая там раствор концентрированной соляной кислоты, который через секреторные канальцы поступает наружу, т.е. на поверхность эпителия желудка.

 Вода проходит внутрь канальцев под воздействием осмоса. В результате секрет канальцев содержит соляную кислоту в концентрации 150–160 ммоль/л, хлорид калия в концентрации 15 ммоль/л и небольшое количество хлорида натрия.

 На заключительным этапе углекислота, образующаяся в ходе метаболизма клетки, под влиянием карбоангидразы соединяется с гидроксильными ионами, образуя бикарбонатные ионы. Бикарбонатные ионы диффундируют из цитоплазмы во внеклеточную жидкость в обмен на ионы хлора, входящие в клетку и в дальнейшем секретируемые в канальцы париетальных клеток.

 Впокоеклетка секретирует хлор.

 Пристимуляцииусиливается работа Н+,К+‑АТФазы, в результате чего возрастает транспорт Н+из клетки. Одновременно в 2–3 раза увеличивается транспорт Cl–в обмен на HCO3–. В итоге внутриклеточный pH остаётся неизменным. Стимуляция обкладочных клеток вызывает выделение кислого раствора, изотоничного внеклеточной жидкости, содержащего 160 ммоль/л соляной кислоты с величиной pH раствора около 0,8. Содержание водородных ионов в этом растворе в 3 млн раз выше, чем в артериальной крови.

Регуляциясекрециисолянойкислотыпредставлена на рис. 22–7,IV. Париетальная клетка активируется через м‑холинорецепторы (блокатор — атропин), Н2-рецепторы гистамина (блокатор — циметидин) и рецепторы гастрина (блокатор — проглюмид). Указанные блокаторы или их аналоги, а также ваготомия используются для подавления секреции соляной кислоты. Существует ещё один способ понизить выработку соляной кислоты — блокада Н+,К+‑АТФазы.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки

Источниками кровоснабжения двенадцатиперстной кишки являются ветви двух непарных артерий брюшной полости: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первая кровоснабжает верхнюю, а вторая — нижнюю половину двенадцатиперстной кишки. По характеру васкуляризации двенадцатиперстную кишку можно разделить на два принципиально отличающихся друг от друга отдела: луковицу (bulbus duodeni) и остальные части кишки. В первом отделе кровоснабжение построено так же, как в желудке — сосуды входят в него с двух противоположных сторон. Во втором отделе оно построено так же, как в нижележащих отделах кишечника — сосуды входят с одного края, со стороны брыжейки.

Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает кровь из двух артериальных дуг — передней и задней. Передняя и задняя дуги образованы четырьмя артериями, которые, анастомозируя между собой, соединяют системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Из четырех артерий, образующих дуги, две верхние отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis): передняя и задняя верхние под-желудочно-двенадцатиперстные артерии (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). Две нижние артерии — передние и задние нижние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) — являются ветвями верхней брыжеечной артерии.

Начальный и конечный участки двенадцатиперстной кишки кровоснабжаются из множественных дополнительных источников, к которым относятся: вверху — правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra); внизу — ветви тонкокишечной артерии и непосредственно верхней брыжеечной артерии. При некоторых индивидуальных особенностях кровоснабжения луковицы двенадцатиперстной кишки перевязка правой желудочно-сальниковой артерии при резекции желудка может серьезно ухудшить кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки и создать благоприятные условия для прорезывания наложенных на культю швов.

Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает в систему воротной вены. Основными путями оттока являются передняя и задняя венозные дуги.

Лимфоотток двенадцатиперстной кишки

Корни лимфатической системы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки представлены центральными млечными синусами ворсинок. Подслизистая лимфатическая сеть, собирающая и отводящая лимфу преимущественно от ворсинок, анастомозирует с лимфатическими сетями стенок двенадцатиперстной кишки.

Отводящие экстраорганные лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки являются продолжением отводящих интраорганных. Покинув кишку по ходу питающих ее сосудов, они направляются к группам регионарных лимфатических узлов. От верхней горизонтальной части отток лимфы происходит в двух противоположных направлениях: вверх — вдоль желудочно-двенадцатиперстной артерии в лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки и вниз — вдоль ветвей верхней брыжеечной артерии по направлению к толстой кишке и головке поджелудочной железы.

От всех остальных частей кишки отток осуществляется преимущественно по направлению к центру подковы двенадцатиперстной кишки и частично (от нисходящей части) в направлении корня брыжейки тонкой кишки.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *